해결사례

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• 교통사고

  버스 하차 중 급정거로 요추 1번 압박골절 — 부산시민안전보험 대중교통 상해후유장해 보험금 지급

  대중교통 상해후유장해 보험금 지급 확정

  버스 하차 중 다른 차량 끼어들기로 인한 급정거로 뒤로 넘어져 요추 1번 압박골절(L1 compression fracture)을 진단받은 의뢰인이 부산시민안전보험 대중교통 이용 중 상해후유장해 보험금을 청구한 사례입...

  진현제손해사정사· 조회 179· 05.27
  

• 질병

  유방외 파제트 병 (C44.9) 일반암 진단비 지급 사례

  기타피부암 진단비 지급 건 수임하여 일반암 진단비 지급

  [사건개요] 피보험자는 성기 주변의 홍반성 병변에 대하여 조직검사 시행, Extramammary Pajet disease (유방외 파제트 병) C44.9 진단을 받음. [손해사정의견] Extramammary Paje...

  윤정아손해사정사· 조회 178· 06.15
  

• 상해

  추락사망 재해사망보험금

  보험금지급

  보험 약관에서 피보험자의 고의로 인한 보험 사고는 보상하지 않습니다. 다만 , 심신상실 등의 이유로 자유로운 의사결정을 할수 없는 상태에서의 사멍은 상해사망 보험금 , 재해사망 보험금 으로 지급 되어야 합니다. 20...

  신연아손해사정사· 조회 177· 04.19
  

• 상해

  압박골절 환자의 후유장해보상

  상해후유장해 보험금전액지급

  장해.암.사망흉추압박골절 후유장해 보험금손해사정사 정휘영 📄 후유장해 평가 요약 ​환자명: (홍길동 – 예시)생년월일: 1969.02.15촬영일자: 2025.03.13촬영부위: 흉추 (Thoracic Spine)촬...

  정휘영손해사정사· 조회 174· 04.27
  

• 상해

  스키장 충돌로 흉추 11번 골절, 일상생활배상책임보험 4,500만원 합의 사례

  최종 합의금 4,500만원

  사고 및 치료 경위 A씨는 스키장에서 활강하던 중 미성년자 스키어와 충돌해 넘어졌습니다. 사고 직후 병원에서 검사를 받은 결과 흉추 11번 압박골절 로 진단되었으며, 약 8주의 치료가 필요하다는 소견을 받았습니다. ...

  전태진손해사정사· 조회 173· 07.14
  

• 상해

  자전거 라이딩 중 맨홀 단차 사고 요추 1번 압박골절 — 영조물 배상책임보험 후유장해 포함 손해배상 확정

  영조물 배상책임 후유장해 포함 손해배상 확정

  부산에서 자전거 라이딩 중 단차가 심한 맨홀에 바퀴가 걸려 넘어져 제1번 요추 압박골절을 진단받고 2개월 입원 치료를 받은 의뢰인이 지자체 영조물 배상책임보험으로 손해배상을 청구한 사례입니다. 사고 현장의 맨홀 돌출...

  진현제손해사정사· 조회 170· 05.27
  

• 상해

  침대 낙상 사고에 따른 80% 이상 고도후유장해 및 추락상해 보험금 2억 원 지급 사례

  침대 낙상을 '추락상해'로 인정받고, 법리 적용을 통해 후유장해 지급률 85% 판정 및 보험금 2억 원 전액 수령

  1. 사건 개요 63세 남성 의뢰인이 자택 침대에서 일어나던 중 중심을 잃고 바닥으로 낙상함. 이 사고로 경추 4-5번 골절 및 탈구, 척수 신경 손상이 발생하여 양팔 마비 등 심각한 신경학적 후유증이 남게 된 사례...

  진현제손해사정사· 조회 168· 05.12
  

• 기타

  수상레저&빠지 시설 이용 중 요추L1압박골절 사고 분쟁 사례

  수상레저 업체 측 과실 인정, 후유장해 모두 인정

  - 사례 2025년 7월 수상레저 놀이기구 이용 중 보트 운행자의 부주의로 인해 놀이기구에서 튕겨져 나가며 요추 압박골절 부상을 입은 사고. - 쟁점 최초 보험사측의 수상레저 업체 측 과실이 없음 주장하며 구내치료비...

  김민철손해사정사· 조회 168· 06.12

• 교통사고

  자동차 단독사고 종골 개방성 골절, 치료비 한도 초과에도 상실수익액(16%) 전액 수령 사례

  자동차상해 부상 한도 초과 상황에서 맥브라이드 장해율 16%(영구장해) 입증을 통해 상실수익액 및 장해위자료 추가 확보

  [사고 내용] 운전 중 도로 옆 나무를 들이받은 단독사고로, 의뢰인은 종골(뒤꿈치 뼈) 개방성 골절, 족관절 내과 골절 및 비골건 탈구라는 중상을 입었습니다. 여러 차례의 외고정 및 내고정술을 시행했음에도 보행 장애...

  진현제손해사정사· 조회 167· 04.20
  

• 질병

  갑상선 고주파절제술 수술비 손해사정 사례

  의료자문 요청거부로 보험금 면책 -> 손해사정 업무 위임 -> 의료자문 실시 -> 수술비 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 30대 남성 갑상선결절 진단 이후 고주파절제술(RFA)을 시행한 사례입니다. 수술 이후 가입 중인 보험사에 수술비 및 실손보험금을 청구하였으나, 4곳 이상의 보험사에서 보험금 지급이 보류된 상태였으며,...

  신기원손해사정사· 조회 167· 06.08
  

• 질병

  직장 제자리암종(D012) 점막 고유층 침윤 — 소액암 분류 거절 후 일반암 진단비·수술비 5,500만 원 지급

  일반암 부지급 → 진단비·수술비 5,500만 원 지급

  대장내시경 중 직장 종양이 발견되어 점막하 절제술 후 조직 검사에서 고분화 선암종(well differentiated adenocarcinoma), 점막 고유층(lamina propria) 침윤이 확인된 의뢰인이 일...

  진현제손해사정사· 조회 166· 05.27
  

• 질병

  비외상성 경막하출혈·지주막하출혈 — 외상성 출혈 면책 주장 반박 후 뇌졸중·뇌혈관질환 진단비 지급

  외상성 출혈 면책 → 뇌졸중·뇌혈관질환 진단비 지급

  사지 위약감과 어눌한 언어 증상으로 응급실에 내원하여 Brain CT상 대뇌낫의 급성 경막하출혈과 우측 전두엽 지주막하출혈이 확인되고, 주치의로부터 비외상성 경막하출혈 및 상세불명의 거미막하출혈로 최종 진단받은 의뢰...

  진현제손해사정사· 조회 164· 05.27
  

• 기타

  자동차 단독사고 경추 척수손상, 기왕증(후종인대골화증) 70% 감액 주장을 방어한 사례

  본인 과실 100% 사고에서 건강보험 전환 전략으로 치료비 한도를 보전하고, 기왕증 감액 방어를 통해 장해율 29.12% 인정 및 약 7,100만 원 수령

  [사고 내용] 65세 남성 의뢰인은 운전 중 전방 차량을 추돌하는 단독사고로 '경부 척수 손상' 및 '우측 편측마비'라는 중상을 입었습니다. 본인 과실 100% 사고로 상대방 보험 처리가 불가능했으며, 기존에 '후종...

  진현제손해사정사· 조회 163· 04.20

• 산재

  산재사고 종골골절 후유장해

  보험금 전액지급 완료.

  상해보험 계약후 알릴의무 위반사항에 대하여 삭감없이 보험금 전액 지급함.(입증결과)

  정영란손해사정사· 조회 162· 05.14
  

• 질병

  TM 가입 갑상선 유두암 림프절 전이 — 원발암 기준 분류 특약 적용 거부 후 일반암 진단비 5,000만 원 전액 지급

  일반암 진단비 부지급 → 5,000만 원 전액 지급

  텔레마케팅(TM)으로 가입한 암보험에서 갑상선 유두암(C73) 및 목 림프절 전이(C77)를 진단받은 52세 남성 의뢰인이 일반암 진단비 5,000만 원을 청구하였으나, 보험사가 원발암 기준 분류 특약을 근거로 소액...

  진현제손해사정사· 조회 162· 05.27
  

• 질병

  보험 부담보(면책) 조건 지급 거절 → 약관·의무기록 분석으로 보험금 전액 지급 성공 사례

  부담보 기간 경과 후 청구 거절 및 전 기간 면책 주장 → 약관 해석·의무기록 시계열 분석으로 지급 인정

  사례 개요 2017년 우측 무릎 5년 부담보 조건으로 보험에 가입한 의뢰인이 2023년 우측 무릎 연골 손상으로 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 지급 거절을 받아 본 법인에 의뢰하였습니다. 또한 척추 전 기간 면...

  진현제손해사정사· 조회 157· 04.27
  

• 질병

  자궁근종 로봇수술 실손보험 의료자문 면책된 건 지급 사례

  의료자문 면책 -> 손해사정 업무 위임 -> 입원실손보험금 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 20대 여성, 자궁근종 진단 후 로봇수술을 시행한 사례입니다. 수술 이후 실손보험금을 청구하였으나, 보험회사 요청으로 의료자문 절차가 진행되었고, 이후 로봇수술의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 보험...

  신기원손해사정사· 조회 156· 06.08
  

• 상해

  보행중 볼라드 파손 지점에 걸려 넘어진 사고로 양측 손목 골절

  영조물 배상책임보험으로 손해배상금 지급

  [사건개요] 도로 보행 중 볼라드 파손지점에 걸려 넘어지는 사고로 양측 손목이 골절되는 상해를 입고 수술을 시행함. 치료비, 간병비 등 상담 문의 함. [손해사정의견] 해당 지자체 영조물 배상책임보험으로 사고 접수 ...

  윤정아손해사정사· 조회 156· 06.15
  

• 상해

  택배 배달 중 빙판길에 미끄러져 발목 삼복사골절, 후유장해보험금 700만원 지급 사례

  최종 보험금 700만원

  사고 및 치료 경위 2023년 1월 20일, A씨는 택배 배달 업무를 하던 중 빙판길에 미끄러지면서 왼쪽 발목을 심하게 다쳤습니다. 병원 검사 결과 좌측 발목 삼복사골절 로 진단됐습니다. 삼복사골절은 발목 안쪽과 바...

  전태진손해사정사· 조회 155· 07.14
  

• 교통사고

  자동차에서 내리던 중 발생한 빙판길 사고, 교통사고로 인정받아 보상받은 사례.

  교통사고 사실 입증 / 자동차보험을 통한 후유장해 상실수익액 지급.

  의뢰인 : 조OO (66) 부상명 : L1(요추1번) 압박골절 의뢰 내용 주차장에서 주차 후 차에서 내리던 도중 결빙된 바닥에 미끄러져 넘어지면서 배상 책임 문의 핵심 분쟁 의뢰인 만65세 이상의 무직자로 후유장해에...

  구자헌손해사정사· 조회 153· 04.24
  

• 질병

  신경내분비종양(NET) — 경계성종양 주장으로 CI 중대한 암 부지급 후 보험금 지급 및 납입면제 확정

  CI 중대한 암 부지급 → 보험금 지급·납입면제 확정

  신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor, NET) 진단을 받은 의뢰인이 CI보험 중대한 암 보험금을 청구하였으나, 보험사가 제3의료기관 병리과 의료감정 결과를 근거로 "경계성종양에 해당하여 중대한 암에 ...

  진현제손해사정사· 조회 151· 05.27
  

• 상해

  보행 중 발목 접질림으로 외측복사 골절·인대 파열, 족관절 장해 10% 평가 후 250만원 지급

  보행 중 발목 접질림 / 우측 외측복사 골절·전거비인대 파열 / 약관상 족관절 기능장해 10% 평가 / 약 2개월 협의 후 250만원 지급

  OO시 OO구 소재 주거지 앞 도로를 걷던 중 발목을 접질리면서 우측 외측복사 골절과 전거비인대 파열 을 입은 사고입니다. 정복 및 내고정술과 내고정물·봉합사 제거술 이후에도 발목 통증과 운동제한이 남아 가입 당시 ...

  전태진손해사정사· 조회 151· 08.04
  

• 상해

  골프장 경사로 미끄럼 사고 경골·비골 골절 — 시설 관리 소홀 책임 입증 후 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

  치료비 일부만 제시 → 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

  부산 골프장에서 비 온 후 얼어붙은 경사로 잔디에서 미끄러져 좌측 경골 하단 및 비골 골절을 입고 관혈적 정복 및 금속판 내고정술을 받은 의뢰인이 골프장 배상책임보험에 손해배상을 청구하였으나, 보험사가 자연 발생 상...

  진현제손해사정사· 조회 150· 05.27
  

• 질병

  CI보험 피부의 악성흑색종 1.5cm 면책된 건 지급 사례

  중대한 암 악성흑색종 면책사유에 해당 -> 치료경과 상 병변이 상당히 중대하다는 진료기록 확인 -> CI보험금 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 피부의 악성 흑색종 진단을 받은 40대 환자 가족이 CI보험 관련 상담 이후 손해사정 업무를 의뢰한 사례입니다. 보험회사에서는 병변 크기가 약관상 기준인 1.5cm 이하에 해당한다는 사유로 CI보험금 ...

  신기원손해사정사· 조회 150· 06.09