해결사례

전문 손해사정사가 해결한 실제 사례를 확인하세요

• 질병

  기타 소혈관질환 뇌혈관 진단비 "노화" 이유로 부지급 → 과거 뇌CT 영상 비교 분석으로 전액 지급 성공 사례

  "적정 검사 미시행·단순 노화" 이유로 뇌혈관질환 진단비 부지급 → 의무기록 분석·신경과 소견 확보로 전액 지급 완료

  사례 개요 60세 미만의 의뢰인이 뇌 MRI 촬영 후 기타 소혈관질환(I67.8) 진단을 받고 뇌혈관질환 진단비를 청구하였으나, 보험사로부터 "적정 검사 미시행 및 노화로 인한 자연스러운 변화"를 이유로 부지급 통보...

  진현제손해사정사· 조회 236· 04.27
  

• 상해

  놀이터에서 아이와 충돌해 팔꿈치 골절, 일상생활배상책임보험 2,700만원 보상 사례

  최종 보상금 2,722만 3,468원

  사고 및 치료 경위 2023년 4월 28일, 62세 여성 A씨는 놀이터 인근을 지나던 중 뛰어오던 아이와 부딪혀 넘어졌습니다. 아이의 보호자가 미처 사고를 막지 못한 상황에서 A씨는 우측 팔꿈치를 바닥에 강하게 부딪...

  전태진손해사정사· 조회 235· 07.14
  

• 교통사고

  흉추 압박골절 맥브라이드 장해 29% 인정, 기왕증(골감소증) 감액 없이 보상 완료 사례

  흉추 10번 및 요추 4번 압박골절에 대해 맥브라이드 노동능력상실률 29% 판정 및 골감소증에 의한 보험사 감액 주장(기왕증 공제) 100% 방어 성공

  [사고 내용] 50대 여성 의뢰인은 교통사고로 인해 흉추 10번(T10)과 요추 4번(L4)이 동시에 골절되는 중상을 입었습니다. 수술 없이 보존적 치료를 진행했으나 허리의 통증과 가동 제한이 지속되었고, 보험사 측...

  진현제손해사정사· 조회 230· 04.20
  

• 교통사고

  경골 개방성 분쇄골절 및 비골신경 손상, 맥브라이드 장해와 성형 향후치료비 산정 사례

  슬관절 노동능력상실률 10% 인정 및 24cm 흉터 반흔에 대한 성형외과 향후치료비 객관적 산정 후 보상 완료

  [사고 내용] 2024년 3월경, 보행 중이던 의뢰인이 차량 충돌로 인해 튕겨 나간 펜스에 다리를 가격당하는 이례적인 사고가 발생했습니다. 이로 인해 좌측 경골 및 비골의 개방성 분쇄골절과 함께 비골신경이 손상되는 ...

  진현제손해사정사· 조회 229· 04.20
  

• 질병

  난소의 성숙기형종 양성 신생물 진단이었으나 경계성종양 진단비 지급 사례

  양성 신생물 코드로 보험금 부지급 -> 보험약관 및 표준질병사인분류 확인 -> 경계성종양 진단비 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 난소의 성숙기형종 진단 이후 보험회사에 경계성종양 진단비를 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 현재 표준질병사인분류(KCD)상 난소의 성숙기형종이 양성 신생물로 분류된다는 사...

  신기원손해사정사· 조회 226· 06.09
  

• 교통사고

  택시공제조합 상대 양측 손목 골절 손해사정, 장해 및 성형 치료비 증액 사례

  택시 신호위반 사고로 인한 양측 요골 원위부 골절, 맥브라이드 후유장해 및 성형외과 향후치료비 객관적 입증으로 보상금 증액 완료

  [사고 내용] 부산에서 발생한 택시 신호위반 사고로, 오토바이 운전자인 의뢰인이 택시와 충돌하여 양측 손목(요골 원위부)이 모두 골절되는 중상을 입었습니다. 양손을 사용할 수 없어 일상생활이 불가능한 상태에서 택시공...

  진현제손해사정사· 조회 226· 04.20
  

• 질병

  대장용종 절제술 후 D12.6 진단, 조직병리검사 결과로 제자리암(상피내암) 진단비 지급

  제자리암 진단비 지급

  [사건개요] 피보험자는 건강검진에서 대장내시경을 하던 중 용종 절제술을 받고 수술비 청구위해 진단서, 조직병리검사 결과지 발급. 진단서 상 진단 코드 D12.6 조직병리검사 결과 "Tubular adenoma wit...

  윤정아손해사정사· 조회 224· 06.15
  

• 기타

  기저세포암(C44) 상피내암 300만 원 통보 → 주치의 소견서·약관 반박 논리로 일반암 진단비 차액 700만 원 추가 지급 성공 사례

  "증상이 미미한 기저세포암" 이유로 상피내암 300만 원만 지급 → 손해사정 개입으로 일반암 진단비 차액 700만 원 추가 지급 완료

  사례 개요 좌측 볼 이상 증상으로 피부과를 내원한 57세 의뢰인이 조직검사 결과 기저세포암(Basal Cell Carcinoma, C44.9) 확진을 받았습니다. 23년간 성실히 납부해온 암보험에 청구하였으나 보험사...

  진현제손해사정사· 조회 223· 04.27

• 질병

  성숙난소기형종 D27 — 양성종양 진단비 거부 후 KCD 가입시점 기준 적용으로 경계성종양 진단비 전액 지급

  경계성종양 진단비 부지급 → 전액 지급

  자궁근종(D25) 및 난소종양(D27)으로 자궁근종절제술과 난소종양절제술을 받은 의뢰인이 조직 검사에서 성숙난소기형종(Mature Cystic Teratoma)으로 확진되었으나, 보험사가 양성종양을 이유로 진단비 지...

  진현제손해사정사· 조회 222· 05.27
  

• 상해

  개물림사고 (일상생활배상책임보험)

  개물림사고, 후유장해 인정으로 보험사가 최초 제시한 합의금을 크게 상회하는 수준의 손해배상금 및 후유장해 보상을 받을 수 있었습니다.

  개물림사고, 후유장해 인정으로 정당한 보상 확보 50대 여성 피해자는 주택 출입문 앞에서 목줄 없이 방치된 진돗개에게 아킬레스건 부위를 물리는 사고를 당하였습니다. 이 사고로 피해자는 봉합수술 및 치료를 받았으며, ...

  윤태용손해사정사· 조회 221· 06.23
  

• 질병

  양측 난소 절제술로 인한 질병후유장해보험금

  질병후유장해보험금 2,000만원

  거대자궁근종 및 양측 난소 양성종양으로 자궁및 양측 난소 적출술을 시행한 고객으로 질병후유장해 인정받아 해결했습니다!

  정아영손해사정사· 조회 220· 06.12
  

• 질병

  메르켈 세포암 키트루다(표적항암제) 오프라벨(Off-label) 처방에 대한 보험금 전액 지급 사례

  보험사의 허가 범위 외 사용(Off-label) 면책 주장을 반박하여, 표적항암약물 허가치료비 8,000만 원 전액 지급

  1. 사건 개요 의뢰인은 희귀 악성 종양인 '메르켈 세포암' 진단 후 주치의 권고에 따라 면역항암제인 '키트루다(성분명: 펨브롤리주맙)' 투여 치료를 시행함. 2. 보험사의 면책 주장 해당 암종에 대한 키트루다 투여...

  진현제손해사정사· 조회 216· 05.12
  

• 질병

  유방암진단 고지의무 위반 관련 현장조사 사례

  심평원 미제출로 보험금 지급 보류 -> 유방암 진단 관련 병원 의무기록 검토 -> 일반암 및 표적항암치료 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 50대 여성 의뢰인이 보험계약 체결 이후 약 1년이 조금 경과한 시점에 유방암 진단을 받은 사례입니다. 이후 보험회사에 일반암 진단비 및 표적항암치료 보험금을 청구하였으나, 보험회사 측에서는 고지의무 ...

  신기원손해사정사· 조회 216· 06.09
  

• 질병

  대장 용종 절제 후 고등급이형성증 — 부지급 결정 뒤집고 유사암 진단비 수령

  유사암 진단비 부지급 → 최종 지급

  대장 내시경 용종 절제 후 조직 검사에서 고등급이형성증(High-Grade Dysplasia) 소견을 받아 유사암 진단비를 청구했으나, 보험사로부터 부지급 결정을 통보받은 사례입니다. 보험사는 "Focal(국소적) ...

  진현제손해사정사· 조회 214· 05.27
  

• 질병

  폐 일부 절제 후 질병후유장해 보험금 "해당 없음" 거절 → 구 장해분류표·판례 적용으로 20% 장해보험금 지급 성공 사례

  "전부 절제가 아닌 일부 절제는 지급 대상 아니다" 거절 → 2018년 이전 구 장해분류표·서울고등법원 판례 적용으로 흉복부장기 장해 20% 보험금 지급 완료

  사례 개요 2023년 6월 조직검사 후 2024년 11월 우상엽 절제 및 늑골 종양 절제 수술(흉복부장기 수술)을 받은 의뢰인이 질병후유장해 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 "폐 전부를 절제한 것이 아니므로 장해...

  진현제손해사정사· 조회 207· 04.27
  

• 상해

  팔씨름 반칙으로 인한 상완골 골절 — 가해자 일상생활배상책임 면책 주장 반박 후 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

  면책 주장 → 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

  친구와의 팔씨름 중 가해자의 반칙으로 좌측 상완골 간부 골절을 입고 관혈적 정복술 및 골수정 삽입술을 받은 의뢰인이 가해자의 일상생활배상책임 특약을 통한 보상을 청구한 사례입니다. 보험사는 팔씨름을 상호 합의된 놀이...

  진현제손해사정사· 조회 205· 05.27
  

• 상해

  흉추 11-12번 압박골절 — Cobb's angle 측정 근거로 후유장해 보험금 지급

  후유장해 과소평가 → 정당한 보험금 지급

  상해사고로 흉추 11번·12번(T11-T12) 압박골절을 진단받은 49세 남성 의뢰인의 후유장해 보험금 손해사정 사례입니다. 초기 진료 단계에서 주치의가 보험약관상 장해분류 기준에 익숙하지 않아 장해율이 과소평가될 ...

  진현제손해사정사· 조회 201· 05.27
  

• 상해

  필라테스 수업 중 준비운동 없이 고난도 동작으로 아킬레스건 파열 — 강사 지도 의무 위반 입증 후 한시장해·흉터·간병비 포함 손해배상 확정

  강사 지도 의무 위반 → 한시장해·흉터·간병비 포함 손해배상 확정

  필라테스 수업 중 충분한 스트레칭 및 준비운동 없이 3개월에 한 번 정도 진행하는 고난도 동작을 수행하다 아킬레스건 파열이 발생하여 아킬레스건 봉합술을 받은 의뢰인이 필라테스 학원 배상책임보험으로 손해배상을 청구한 ...

  진현제손해사정사· 조회 196· 05.27
  

• 질병

  실손보험 자궁내막증 로봇 수술 수술과 입원 적정성 모두 인정

  보험금 지급 보류 -> 손해사정 업무 위임 -> 입원실손보험금 지급으로 사고 종결

  실손보험 자궁내막증 로봇수술 불필요 주장… 수술 입원 적정성 모두 인정 ■ 사건 개요 30대 여성 생리통으로 내원하여 약물치료 진행 이후 지속적인 배란통 및 생리통으로 검사 진행 중 자궁내막증 수치 상승 확인 이후에...

  신기원손해사정사· 조회 193· 05.11
  

• 교통사고

  12대중과실 교통사고, 법무법인과 손해사정법인의 협업

  형사합의금, 자동차보험 대인배상금 원스톱해결

  12대 중과실 교통사고로 인한 사고로 법무법인과 손해사정법인이 협업하여 진행한 사례입니다. “형사합의는 얼마나 받아야할까요?” “보험회사에서는 얼마를 받아야하나요?” 사고 이후 가장 많이 혼란스러워하는 부분입니다. ...

  최항택손해사정사· 조회 190· 04.22
  

• 질병

  간경변 병력자의 간암 진단비 부지급 통보에 대한 전액 지급 손해사정 사례

  과거 간경변 '소견'과 간암 사이의 인과관계 및 고지의무 위반 주장을 반박하여, 암 진단비 3,000만 원 전액 지급

  1. 사건 개요 과거 건강검진에서 간경변 소견이 있었던 의뢰인이 유병자 보험 가입 후 간암(간세포 암종) 진단을 받았으나, 보험사로부터 가입 전 질환과의 인과관계 및 고지의무 위반을 이유로 부지급 통보를 받음. 2....

  진현제손해사정사· 조회 187· 05.12
  

• 상해

  대퇴골 경부 골절 인공관절 치환술 — 무혈성 괴사 질병 면책 주장 반박 후 상해후유장해 보험금 전액 지급

  질병 면책 주장 부지급 → 후유장해 보험금 전액 지급

  상해사고로 대퇴골 경부 골절을 진단받고 인공관절 치환술을 시행한 60세 의뢰인이 상해후유장해 보험금을 청구하였으나, 보험사가 "수술의 주된 원인이 상해가 아닌 무혈성 괴사라는 질병적 요소에 있다"고 주장하며 지급을 ...

  진현제손해사정사· 조회 182· 05.27
  

• 교통사고

  횡단보도 보행자 사고 요추 횡돌기 5개 분절 골절, 노동능력상실률 24% 인정 사례

  다발성 횡돌기 골절에 대해 맥브라이드 직업 계수 5 적용, 노동능력상실률 24% 및 한시 장해 5년 인정으로 정당한 손해배상금 수령

  [사고 내용] 61세 여성 의뢰인은 횡단보도를 건너던 중 차량에 충격당하는 보행자 사고로 요추 1번부터 5번까지 총 5개 분절의 좌·우측 횡돌기가 골절되는 중상을 입었습니다. 사고 직후 응급실로 내원하여 다발성 골절...

  진현제손해사정사· 조회 181· 04.20
  

• 산재

  건설현장 낙상사고 근재보험 손해사정 사례

  산재 초과 손해에 대한 손해사정

  안녕하십니까. 윤손사 윤주원 손해사정사 입니다. 오늘은 제가 최근 직접 처리한 건설현장 낙상사고로 인한 근재보험 손해사정 사례 를 소개해 드리려 합니다. 산재보험으로 치료를 받고 계시거나, 과거에 산재보험을 통해 보...

  윤주원손해사정사· 조회 180· 05.19