집 앞 도로에서 발목을 접질려 외측복사 골절·전거비인대 파열, 족관절 장해 10% 평가 후 250만원 지급 사례

OO시 OO구 소재 주거지 앞 도로를 걷던 중 발목을 접질리면서 우측 외측복사 골절과 전거비인대 파열을 입은 사고입니다. 정복 및 내고정술과 내고정물·봉합사 제거술 이후에도 발목의 통증과 운동 제한이 남아 약관상 ‘한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 10%​로 평가하였습니다. 가입금액 5,000만원에 장해지급률 10%를 적용해 최초 500만원을 산정하였으나 보험사와 약 2개월간 협의한 결과 최종 250만원을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

추OO 씨는 OO시 OO구 소재 주거지 앞 도로를 걷던 중 발목을 접질리며 넘어지는 사고를 당했습니다.

사고 직후 오른쪽 발목에 심한 통증과 부종이 발생했고, 병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

우측 족관절 외측복사 골절

우측 족관절 전거비인대 파열

추OO 씨는 골절과 인대 손상을 치료하기 위해 다음 수술을 받았습니다.

정복 및 내고정술

내고정물 및 봉합사 제거술

수술과 치료 이후에도 오른쪽 발목의 통증과 운동 제한이 지속되어 보행과 계단 이용, 쪼그려 앉기 및 방향을 바꾸는 동작 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.

이에 본인이 가입한 개인보험의 일반상해후유장해보험금을 청구하였습니다.

2) 외측복사 골절과 전거비인대 파열

외측복사는 종아리 바깥쪽에 위치한 비골의 아래쪽 끝부분으로, 발목관절의 안정성을 유지하는 중요한 구조입니다.

발목이 안쪽으로 심하게 접질리면 외측복사에 골절이 발생하면서 외측 인대가 함께 손상될 수 있습니다.

전거비인대는 발목 바깥쪽의 주요 인대 중 하나로, 비골과 거골을 연결해 발목이 과도하게 흔들리는 것을 막아줍니다.

외측복사 골절과 전거비인대 파열이 함께 발생하면 다음과 같은 후유증이 남을 수 있습니다.

발목의 굴곡과 신전 제한

내번과 외번 동작의 제한

보행과 계단 이용 시 통증

장시간 서 있거나 걸을 때 발생하는 부종

발목이 반복적으로 접질리는 불안정성

외상성 관절염

족관절 구축과 부전강직

골절이 유합되었다는 사실만으로 발목 기능이 완전히 회복되었다고 볼 수는 없습니다.

골절 이후에도 인대 불안정성과 관절운동 제한이 남았다면 개인보험 약관상 후유장해에 해당하는지 검토해야 합니다.

3) 가입 보험과 지급요건

추OO 씨가 가입한 OO손해보험 계약에는 일반상해후유장해 담보가 포함되어 있었습니다.

해당 담보에서는 피보험자가 보험기간 중 발생한 상해의 직접적인 결과로 장해분류표에서 정한 장해상태가 되었을 때 보험금을 지급하도록 정하고 있었습니다.

개인보험의 후유장해보험금은 다음과 같이 산정합니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 주거지 앞 도로를 이동하던 중 우연히 발목을 접질리면서 발생했습니다.

피보험자의 고의로 발생한 사고가 아니므로 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

도로 상태에 관리상 하자가 있었다면 별도의 배상책임 청구 가능성도 검토할 수 있지만, 원문에는 도로 파손이나 침하 등 구체적인 시설 하자가 기재되어 있지 않습니다.

따라서 이 사례에서는 본인이 가입한 개인보험의 후유장해보험금 청구를 중심으로 진행하였습니다.

4) 족관절 후유장해 평가

추OO 씨는 외측복사 골절과 전거비인대 파열로 정복 및 내고정술을 받은 뒤, 이후 내고정물과 봉합사를 제거하는 추가 수술을 받았습니다.

그러나 충분한 치료 이후에도 발목관절의 통증과 운동 제한이 남아 후유장해 평가를 진행하였습니다.

족관절 기능장해를 평가할 때에는 다음 사항을 종합적으로 확인해야 합니다.

외측복사 골절의 위치와 전위 정도

발목관절면의 손상 여부

정복 및 내고정술의 내용

골절의 유합 및 정렬 상태

전거비인대 손상과 발목 불안정성

굴곡·신전 및 내번·외번 운동범위

외상성 관절염과 관절 구축 여부

치료 이후의 보행상태와 통증

가입 당시 보험약관의 장해기준

전문의는 추OO 씨의 상태가 다음 장해항목에 해당한다고 평가하였습니다.

한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

약관상 장해지급률: 10%

원문에는 AMA장해 및 노동능력상실률 10%로 기재되어 있으나, 개인보험에서는 맥브라이드식 노동능력상실률이 아니라 가입 당시 보험약관의 장해항목과 장해지급률을 기준으로 보험금을 산정합니다.

5) 최초 후유장해보험금 산정

추OO 씨가 가입한 일반상해후유장해 담보의 가입금액은 5,000만원​이었습니다.

약관상 족관절의 뚜렷한 기능장해 지급률 10%를 적용하면 다음과 같습니다.

5,000만원 × 10% = 500만원

최초 일반상해후유장해보험금 산정액: 500만원

개인보험의 후유장해보험금은 실제 지출한 치료비나 소득손실을 보상하는 손해배상금과 다릅니다.

실손의료비나 골절진단비, 수술비를 이미 지급받았더라도 약관상 장해가 인정되면 후유장해보험금을 별도로 청구할 수 있습니다.

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험사 심사의 주요 쟁점

보험금 청구 이후 추OO 씨와 보험사 사이에서는 장해의 인정범위와 최종 지급금액을 두고 의견 차이가 발생했습니다.

주요 심사사항은 다음과 같았습니다.

외측복사 골절과 현재 운동 제한 사이에 인과관계가 있는지

전거비인대 파열로 발목 불안정성이 남았는지

골절 유합 이후 추가적인 기능회복 가능성이 있는지

관절운동범위 측정이 객관적으로 이루어졌는지

약관상 ‘뚜렷한 장해’ 10% 기준을 충족하는지

통증으로 인한 일시적인 운동 제한인지 구조적 장해인지

사고 이전에 동일 발목의 질환이나 치료 이력이 있었는지

보험사는 수술을 받았다는 사실만으로 장해지급률 10%를 자동 인정하지 않습니다.

충분한 치료 이후에도 약관에서 정한 수준의 관절운동 제한이나 구조적 이상이 남았는지를 객관적인 검사자료로 확인합니다.

추OO 씨 측에서는 골절과 인대 파열이라는 중한 손상이 발생했고, 두 차례의 수술과 치료 이후에도 발목 기능 제한이 지속된다는 점을 근거로 보험금 지급을 주장하였습니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 보험사에 제출하였습니다.

우측 외측복사 골절 진단서

우측 전거비인대 파열 진단서

정복 및 내고정술 수술기록

내고정물과 봉합사 제거술 기록

입원 및 통원치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

골절 유합과 족관절 상태가 확인되는 자료

발목 운동범위가 기재된 후유장해진단서

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사와의 협의에서는 약관상 장해지급률 10%를 전부 인정할 수 있는지와 보험금 지급범위가 주요 쟁점이 되었습니다.

최초에는 가입금액 5,000만원에 장해지급률 10%를 적용하여 500만원을 산정하였습니다.

그러나 보험사와 약 2개월간 장해 인정범위 및 지급금액을 협의한 결과 최종적으로 250만원을 지급받는 것으로 사건이 마무리되었습니다.

원문에는 최초 산정액에서 250만원이 조정된 구체적인 장해지급률이나 사고기여도, 감액근거가 기재되어 있지 않습니다.

따라서 최종적으로 보험사가 장해지급률 5%를 적용한 것인지, 별도의 기여도나 합의조정을 적용한 것인지는 원문만으로 확인할 수 없어 이를 임의로 단정하지 않았습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

단순한 발목 접질림도 골절과 인대 파열로 이어질 수 있습니다

발목을 접질린 사고는 가벼운 염좌로 끝나는 경우가 많지만, 충격의 방향과 정도에 따라 외측복사 골절과 인대 파열이 함께 발생할 수 있습니다.

사고 직후 체중을 싣기 어렵거나 심한 부종과 멍이 발생하면 단순 염좌로 판단하지 말고 영상검사를 받아야 합니다.

초기 진단과 치료가 늦어지면 발목 불안정성과 관절운동 제한이 남을 수 있습니다.

골절과 인대 손상을 함께 확인해야 합니다

외측복사 골절이 확인되더라도 주변 인대 손상이 함께 발생했는지를 확인해야 합니다.

특히 전거비인대 파열은 발목이 반복적으로 접질리거나 흔들리는 만성 불안정성의 원인이 될 수 있습니다.

MRI와 스트레스 방사선검사, 진찰소견 등을 통해 인대 손상 정도를 확인할 필요가 있습니다.

수술을 받았다고 장해가 자동으로 인정되지는 않습니다

정복 및 내고정술이나 금속물 제거술을 받았다는 사실만으로 후유장해보험금이 자동 지급되는 것은 아닙니다.

보험사는 충분한 치료 이후에도 객관적인 관절운동 제한이나 불안정성이 남아 있는지를 확인합니다.

수술기록과 영상자료, 재활치료 경과 및 장해진단서를 함께 준비해야 합니다.

족관절 운동범위는 여러 방향으로 측정해야 합니다

발목의 기능은 굴곡과 신전뿐 아니라 내번과 외번 동작도 포함합니다.

한 방향의 운동각도만으로는 족관절 전체 기능을 충분히 평가하기 어렵습니다.

관절각도계를 이용해 객관적으로 측정하고 반대쪽 정상 발목과 비교하는 것이 중요합니다.

장해진단 시점을 적절하게 정해야 합니다

수술 직후에는 통증과 부종, 장기간 고정으로 인해 발목운동이 일시적으로 제한될 수 있습니다.

보험사는 재활을 통한 추가 회복 가능성이 있다는 이유로 장해평가 시점이 이르다고 판단할 수 있습니다.

골절 유합과 충분한 재활치료 이후에도 기능 제한이 남아 있는 시점에 장해진단을 받는 것이 좋습니다.

‘약간의 장해’와 ‘뚜렷한 장해’를 구분해야 합니다

개인보험 약관에서는 족관절 기능 제한 정도에 따라 장해지급률을 다르게 정할 수 있습니다.

일반적으로 약간의 기능장해에는 5%, 뚜렷한 기능장해에는 10%가 적용되는 형태가 많습니다.

정확한 구분기준은 보험 가입 시기와 장해분류표에 따라 달라질 수 있으므로 해당 계약의 약관을 직접 확인해야 합니다.

사고 당시 적용되는 약관을 확인해야 합니다

같은 외측복사 골절이라도 보험 가입 시기에 따라 관절운동범위의 측정방법과 장해 인정기준이 달라질 수 있습니다.

현재 판매되는 보험의 장해기준이 아니라 실제 계약에 적용되는 가입 당시 약관으로 평가해야 합니다.

보험금 청구 전 보험증권과 장해분류표를 확보하는 것이 중요합니다.

감액되었다면 구체적인 계산근거를 확인해야 합니다

이 사례에서는 최초 500만원을 산정했지만 최종 지급액은 250만원이었습니다.

보험금이 줄어들었다면 보험사가 적용한 장해지급률과 사고기여도, 장해 인정기간 및 합의조정 내용을 서면으로 요청해야 합니다.

단순히 ‘일부만 인정한다’는 설명만 듣고 합의하기보다 담보별 계산내역을 확인할 필요가 있습니다.

실손·골절·수술비 외에 후유장해 담보도 확인해야 합니다

발목 골절 후에는 실손의료비와 골절진단비, 수술비만 청구하고 보험처리를 끝내는 경우가 많습니다.

그러나 치료 이후에도 발목의 기능 제한이 남았다면 일반상해후유장해보험금을 추가로 검토할 수 있습니다.

오래된 생명보험과 손해보험, 직장 단체보험에 가입된 후유장해 담보도 함께 확인해야 합니다.

도로의 하자가 있었다면 배상책임도 별도로 검토할 수 있습니다

사고가 단순한 발목 접질림이 아니라 도로의 구멍이나 침하, 파손된 포장 등으로 발생했다면 관리주체의 배상책임을 검토할 수 있습니다.

이 경우 사고 직후 도로 상태와 깊이, 조명 및 위험표지 설치 여부를 사진과 영상으로 남겨야 합니다.

다만 이 사례의 원문에는 도로의 구체적인 하자가 확인되지 않아 개인보험 후유장해보험금만을 중심으로 정리하였습니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정