난소의 성숙기형종 양성 신생물 진단이었으나 경계성종양 진단비 지급 사례

■ 사건 개요

30대 여성 의뢰인이 난소의 성숙기형종 진단 이후 보험회사에 경계성종양 진단비를 청구한 사례입니다.

그러나 보험회사에서는 현재 표준질병사인분류(KCD)상 난소의 성숙기형종이 양성 신생물로 분류된다는 사유로 보험금 지급을 거절하고 있었습니다.

이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사 측에서는 현재 적용되는 표준질병사인분류(KCD) 기준상 난소의 성숙기형종이 양성 신생물에 해당한다는 점을 근거로 경계성종양 진단비 지급 대상이 아니라는 입장을 유지하고 있었습니다.

특히 보험회사에서는 현재 질병분류 기준을 중심으로 보험금 지급 여부를 판단하고 있었으며,

약관상 경계성종양 해당 여부에 대하여 추가 검토를 진행하고 있던 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 보험계약 체결 시점 확인

✔ 계약 시기별 적용 KCD 기준 검토

✔ 난소의 성숙기형종 과거 분류 기준 확인

✔ 경계성종양 해당 여부 검토

✔ 약관 해석 원칙 및 작성자 불이익 원칙 검토

✔ 기존 보험회사 부지급 사유 분석

■ 검토 내용

검토 결과 난소의 성숙기형종은 현재 표준질병사인분류상 양성 신생물로 분류되고 있었으나,

과거 질병분류 체계에서는 경계성종양으로 분류되던 이력이 존재한다는 점을 확인하였습니다.

또한 보험계약 체결 시기에 따라 적용되는 KCD 기준 및 약관 해석이 달라질 수 있다는 점 역시 함께 검토하였습니다.

특히 보험약관은 작성자인 보험회사에게 불리하게 해석하여야 한다는 약관해석 원칙 등을 종합적으로 고려할 필요가 있다고 판단하였습니다.

이후 계약 체결 시점, 질병분류 변경 경과 및 관련 해석 기준 등을 기초로 경계성종양 지급이 타당하다는 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며,

최종적으로 해당 사례에 대하여 경계성종양 보험금 지급 결정을 하였습니다.

그 결과 기존 부지급 상태였던 사건은 경계성종양 진단비 지급 후 종결된 사례입니다.