유방암진단 고지의무 위반 관련 현장조사 사례

■ 사건 개요

30대 여성 의뢰인이 보험계약 체결 이후 약 1년이 조금 경과한 시점에 유방암 진단을 받은 사례입니다.

이후 보험회사에 일반암 진단비 및 표적항암치료 보험금을 청구하였으나,

보험회사 측에서는 고지의무 위반 가능성에 대한 조사를 진행하고 있었습니다.

보험금 청구 이후 과거 병력 조사 과정에서 심평원 자료 요청까지 검토되던 상황에서 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사 측에서는 보험계약 체결 전 과거 병력 및 치료 이력에 대하여 추가 조사를 진행하고 있었습니다.

특히 보험계약 체결 이후 비교적 단기간 내 유방암 진단이 이루어진 점 등을 이유로,

계약 전 관련 질환에 대한 치료력이나 검사 이력이 존재하였는지 여부를 중점적으로 검토하고 있던 상황이었습니다.

또한 심평원 자료 요청을 통하여 과거 진료 이력 전반에 대한 확인 절차 역시 검토 중이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 보험계약 전 병력 및 치료 이력 확인

✔ 유방암 진단 병원 및 관련 병원 의무기록 검토

✔ 과거 검사 결과 및 진료 내용 분석

✔ 계약 전 고지의무 대상 여부 검토

✔ 유방암 진단과 과거 병력 사이 인과관계 검토

✔ 보험회사 조사 범위 및 심사 논리 분석

■ 검토 내용

유방암 진단 병원 및 관련 병원의 의무기록을 종합적으로 검토한 결과,

보험계약 체결 이전 시점에서 금번 유방암 진단과 직접적인 인과관계가 있다고 볼 수 있는 진단 소견이나 치료력은 확인되지 않았습니다.

또한 계약 전 진료 내용 및 검사 결과 등을 검토한 결과,

보험회사가 주장하는 고지의무 위반 사항과 금번 유방암 진단 사이의 직접적인 연관성은 인정하기 어렵다고 판단하였습니다.

이후 관련 의무기록 및 과거력 조사 결과 등을 기초로 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서는 제출된 자료 및 손해사정 의견을 재검토하였으며,

최종적으로 간수치 관련 부위에 대하여 3년 부담보 조건이 설정되었습니다.

또한 심평원 자료 제출 없이 일반암 진단비 및 표적항암치료 보험금 지급 결정이 이루어졌으며,

사건은 최종 종결된 사례입니다.