잠재성 악성 평활근 종양 경계성종양 진단비 지급 사례

■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 잠재성 평활근 종양 진단 이후 경계성종양 질병코드로 보험금을 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 의료자문 요청 이후 보험금 지급을 거부하고 있었으며, 이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 보험회사 진행 상황 보험회사 측에서는 해당 병변의 경계성종양 해당 여부에 대하여 추가 심사를 진행하고 있었습니다. 특히 의료자문 절차를 통하여 병리학적 진단의 적정성 및 약관상 진단 확정 여부 등을 검토하고 있었으며, 최종적으로 보험금 지급이 어렵다는 입장을 유지하고 있던 상황이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 약관상 진단 확정 기준 검토 ✔ 조직검사 결과 및 병리보고서 분석 ✔ 표준질병사인분류(KCD)상 질병코드 확인 ✔ 진단서 및 병리 결과 일치 여부 검토 ✔ 경계성종양 해당 여부 검토 ✔ 보험회사 의료자문 의견 및 부지급 사유 분석 ■ 검토 내용 관련 의무기록 및 병리조직검사 결과 등을 종합적으로 검토한 결과, 약관상 진단 확정은 조직검사 결과를 기초로 판단하여야 한다는 점을 확인하였습니다. 또한 진단서 기재 내용, 병리조직검사 결과 및 표준질병사인분류(KCD)상 질병코드를 비교 검토한 결과, 각 자료의 내용이 서로 일치하고 있다는 점 역시 확인하였습니다. 특히 해당 사례는 조직검사 결과와 표준질병사인분류상 경계성종양 코드가 모두 부합하고 있었으며, 약관상 경계성종양 진단비 지급 사유에 해당한다고 판단하였습니다. 이에 따라 관련 병리 결과 및 질병분류 기준 등을 기초로 지급 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며, 추가 의료자문 절차 없이 최종적으로 경계성종양 진단비 지급 결정을 하였습니다. 그 결과 기존 부지급 상태였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.

CI보험 피부의 악성흑색종 1.5cm 면책된 건 지급 사례

■ 사건 개요 피부의 악성 흑색종 진단을 받은 40대 환자 가족이 CI보험 관련 상담 이후 손해사정 업무를 의뢰한 사례입니다. 보험회사에서는 병변 크기가 약관상 기준인 1.5cm 이하에 해당한다는 사유로 CI보험금 지급을 면책하고 있었습니다. 그러나 해당 사례는 진단 이후 장기 및 뇌 부위 등으로 빠른 전이가 진행되고 있던 상황이었습니다. ■ 보험회사 진행 상황 보험회사 측에서는 CI보험 약관상 악성 흑색종의 경우 병변 크기가 1.5cm 이하인 경우 면책된다는 기준을 근거로 보험금 지급이 어렵다는 입장을 유지하고 있었습니다. 특히 보험회사에서는 병리 결과상 측정된 병변 크기를 중심으로 심사를 진행하고 있었으며, 약관상 중대한 암 해당 여부에 대하여 추가 검토를 진행하고 있던 상황이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ CI보험 약관상 중대한 암 정의 검토 ✔ 악성 흑색종 병리 결과 및 크기 확인 ✔ 암의 침윤 및 전이 여부 검토 ✔ 장기 및 뇌 전이 경과 확인 ✔ 치료 경과 및 의무기록 분석 ✔ 보험회사 면책 사유 및 심사 논리 검토 ✔ 중대한 암의 실질적 의미 검토 ■ 검토 내용 의무기록 및 치료 경과 등을 종합적으로 검토한 결과, 해당 사례는 단순히 병변 크기만으로 판단하기 어려운 사례로 판단하였습니다. CI보험에서 말하는 중대한 암의 의미는 단순한 크기 기준만이 아니라, 악성신생물의 존재와 함께 침윤·파괴적 특성 및 중대한 치료 경과 등을 종합적으로 고려할 필요가 있다고 보았습니다. 특히 해당 사례는 진단 이후 비교적 빠른 속도로 장기 및 뇌 부위까지 전이가 진행되고 있었으며, 치료 경과 및 임상적 상태 역시 중대한 암의 특성을 충분히 보여주는 사례로 판단하였습니다. 이에 따라 관련 의무기록, 영상검사 결과 및 치료 경과 등을 기초로, 해당 사례가 CI보험 약관상 중대한 암의 정의에 해당한다는 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 검토하는 과정에서 여러 차례 보정 요청을 진행하였습니다. 이에 따라 추가 의무기록 및 치료 경과 자료 등을 보완 제출하며 지속적으로 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 보험회사에서는 해당 사례를 CI보험 약관상 중대한 암에 해당하는 것으로 인정하였으며, CI보험금 지급 결정 후 사건 종결된 사례입니다.

허리디스크 질병 상해 실비가 각각 다른회사에 가입되어 있던 사례

■ 사건 개요 의뢰인이 무거운 화분을 들던 중 허리 통증이 발생하였고, 이후 병원 검사 결과 허리디스크 진단을 받은 사례입니다. 이후 입원 치료 및 실손보험금을 청구하였으나, 보험회사 측에서는 사고 원인 및 질병·상해 해당 여부를 두고 보험금 지급을 보류하고 있었습니다. 이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 보험회사 진행 상황 해당 사례는 질병 실손보험과 상해 실손보험이 각각 다른 보험회사에 가입되어 있던 상황이었습니다. 질병 실손보험 회사에서는 무거운 물건을 들다가 증상이 발생한 점 등을 이유로 상해사고 가능성을 주장하였고, 반대로 상해 실손보험 회사에서는 기존 퇴행성 변화 및 디스크 소견 등을 이유로 질병 사고에 해당할 수 있다는 입장을 보이고 있었습니다. 그 결과 양측 보험회사 모두 단독 지급 책임을 인정하지 않으며 보험금 지급을 보류하고 있던 상황이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 사고 발생 경위 및 외부 충격 여부 검토 ✔ 무거운 화분 운반 과정 확인 ✔ MRI 및 영상검사 결과 분석 ✔ 기존 퇴행성 변화 여부 검토 ✔ 질병 및 상해 기여도 확인 ✔ 담당 전문의 소견 확인 ✔ 각 보험회사 지급 보류 사유 분석 ■ 검토 내용 의무기록 및 영상검사 결과 등을 종합적으로 검토한 결과, 해당 사고는 단순한 자연적 질병 진행이라기보다는 무거운 화분을 들던 과정에서 발생한 외래적 사고와 상당한 관련성이 있는 것으로 판단하였습니다. 다만 기존 척추 상태 및 퇴행성 변화 역시 일부 영향을 미쳤을 가능성이 있어, 질병과 상해 요소가 함께 작용한 사례로 검토하였습니다. 이후 담당 전문의에게 질병 및 상해 기여도에 대한 소견을 요청하였으며, 전문의 의견 및 사고 경위 등을 종합적으로 고려할 때 상해사고로 인한 기여 부분 역시 인정 가능하다고 판단하였습니다. 이에 따라 질병 및 상해 기여도를 기준으로 실손보험금 지급 사유가 발생한다는 의견의 손해사정서를 작성하여 각 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 전문의 의견 등을 검토하였으며, 최종적으로 질병 및 상해 기여도에 따라 각각의 보험회사에서 입원 실손보험금을 분담 지급하는 것으로 결정하였습니다. 그 결과 기존 지급 보류 상태였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.

난소의 경계성종양 일반암 지급 사례

■ 사건 개요 난소의 경계성종양 진단 이후 보험회사에 보험금을 청구한 사례입니다. 보험회사에서는 난소의 경계성종양 질병코드를 근거로 경계성종양 진단비만 지급한 상태였으며, 이후 추가 검토를 위하여 온라인 상담 이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 보험회사 진행 상황 보험회사 측에서는 해당 질병이 경계성종양에 해당한다는 이유로 일반암 보험금 지급은 어렵다는 입장을 유지하고 있었습니다. 특히 보험회사에서는 질병코드 및 병리학적 진단명을 중심으로 보험금 지급 여부를 판단하고 있었으며, 일반암 해당 가능성에 대하여는 부지급 입장을 유지하던 상황이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 난소의 경계성종양 병리 결과 검토 ✔ 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 검토 ✔ 일반암 해당 가능성 여부 검토 ✔ 약관상 일반암 정의 및 해석 기준 검토 ✔ 기존 보험회사 지급 및 부지급 사유 분석 ✔ 관련 판정 기준 및 분류 체계 검토 ■ 검토 내용 병리조직검사 결과 및 관련 자료를 종합적으로 검토한 결과, 해당 사례의 난소 경계성종양은 한국표준질병사인분류(KCD)상 일반암으로 해석 가능한 여지가 있다고 판단하였습니다. 특히 단순 질병코드만으로 판단하기보다는 약관상 일반암 정의 및 질병분류 체계 등을 종합적으로 검토할 필요가 있다고 보았습니다. 이후 관련 분류 기준 및 의학적 자료 등을 기초로 일반암 보험금 지급이 타당하다는 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며, 최종적으로 일반암 보험금 지급이 인정되었습니다. 그 결과 기존 경계성종양 진단비만 지급되던 사건은 일반암 보험금 차액 추가 지급 후 종결된 사례입니다.

뇌졸중 진단 적정성 여부 추가심사 건 손해사정 사례

■ 사건 개요 50대 남성 의뢰인이 상급종합병원에서 뇌졸중 진단을 받은 이후 보험회사에 뇌졸중진단비를 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 진단 적정성 여부에 대하여 추가 심사를 진행하며 보험금 지급을 보류하고 있었습니다. 이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 보험회사 진행 상황 보험회사 측에서는 영상검사상 병변의 명확성 및 뇌졸중 진단 기준 충족 여부에 대하여 추가 검토를 진행하고 있었습니다. 특히 MRI 검사 결과상 협착 및 병변 소견 여부, 실제 임상적 증상 존재 여부 등을 주요 심사 대상으로 검토하고 있던 상황이었습니다. 또한 보험회사에서는 단순 영상 소견만으로 판단하기보다는 실제 신경학적 증상 및 진료기록부상 내용까지 함께 검토하고 있었으며, 의료자문 절차 진행 가능성도 검토 중이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ MRI 검사 결과 및 영상 판독 내용 검토 ✔ 진료기록부상 임상 증상 확인 ✔ 담당 교수 소견 및 진단 내용 검토 ✔ 약관상 뇌졸중진단비 지급 기준 검토 ✔ 영상검사상 협착 및 병변 여부 확인 ✔ 보험회사 지급 보류 사유 및 심사 논리 분석 ✔ 의료자문 예상 쟁점 검토 ■ 검토 내용 MRI 검사 결과 및 진료기록부를 종합적으로 검토한 결과, 해당 사례는 임상적 증상 및 영상검사상 소견 등을 고려할 때 약관상 뇌졸중진단비 지급 사유에 해당한다고 판단하였습니다. 특히 진료기록부상 신경학적 증상 내용 및 담당 교수의 진단 소견 등을 함께 검토하였으며, 단순 영상 이상 소견만이 아니라 실제 임상적 상태와의 연관성을 중요하게 분석하였습니다. 이후 관련 의무기록 및 영상검사 결과 등을 기초로 지급 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서는 의료자문 절차를 진행하였으며, 영상검사상 협착 여부 및 실제 임상적 증상 존재 여부 등에 대하여 추가 질의가 이루어졌습니다. 최종적으로 의료자문 결과 및 제출 자료 등을 종합 검토한 이후, 해당 사례에 대하여 뇌졸중진단비 지급 결정이 이루어졌습니다. 그 결과 기존 지급 보류 상태였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.

미추골절 척추의 장해 진단 손해사정 사례

■ 사건 개요 20대 여성 의뢰인이 엉덩방아 사고 이후 미추골절 진단을 받고 지속적인 치료를 받아오던 사례입니다. 치료 이후에도 통증 및 불편 증상이 지속되어 후유장해 보험금 관련 상담을 문의하셨으며, 이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 초기 검토 사항 후유장해 보험금의 경우 보험계약 체결 시기에 따라 적용 약관 및 장해 판정 기준이 달라질 수 있습니다. 이에 따라 우선 계약 시기별 약관 기준 및 장해 인정 가능 여부를 검토하였으며, 척추 장해 해당 여부 판단을 위해 전문의 진단 및 영상검사 결과 등에 대한 추가 확인이 필요하다는 점을 안내하였습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 보험계약 시기별 후유장해 약관 기준 검토 ✔ 미추골절 관련 영상검사 결과 확인 ✔ 통증 지속 여부 및 치료 경과 검토 ✔ 척추 장해 해당 가능성 검토 ✔ 전문의 장해진단 내용 확인 ✔ 의무기록상 운동 제한 및 증상 확인 ✔ 장해 기간 및 한시장해 해당 여부 검토 ■ 검토 내용 영상검사 결과 및 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 해당 사례는 척추의 장해로 평가 가능성이 있는 사례로 판단하였습니다. 특히 지속적인 통증 호소 및 치료 경과, 전문의 진단 내용 등을 함께 검토하였으며, 약관상 척추 장해 인정 기준에 부합하는지 여부를 중점적으로 분석하였습니다. 이후 관련 의무기록, 영상검사 결과 및 장해진단 내용을 기초로 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서는 제출된 자료 및 손해사정 의견을 검토하였으며, 최종적으로 해당 사례에 대하여 한시장해 후유장해 보험금 지급 결정이 이루어졌습니다. 그 결과 장기간 치료 이후 후유장해 분쟁이 발생하였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.

유방암진단 고지의무 위반 관련 현장조사 사례

■ 사건 개요 50대 여성 의뢰인이 보험계약 체결 이후 약 1년이 조금 경과한 시점에 유방암 진단을 받은 사례입니다. 이후 보험회사에 일반암 진단비 및 표적항암치료 보험금을 청구하였으나, 보험회사 측에서는 고지의무 위반 가능성에 대한 조사를 진행하고 있었습니다. 보험금 청구 이후 과거 병력 조사 과정에서 심평원 자료 요청까지 검토되던 상황에서 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 보험회사 진행 상황 보험회사 측에서는 보험계약 체결 전 과거 병력 및 치료 이력에 대하여 추가 조사를 진행하고 있었습니다. 특히 보험계약 체결 이후 비교적 단기간 내 유방암 진단이 이루어진 점 등을 이유로, 계약 전 관련 질환에 대한 치료력이나 검사 이력이 존재하였는지 여부를 중점적으로 검토하고 있던 상황이었습니다. 또한 심평원 자료 요청을 통하여 과거 진료 이력 전반에 대한 확인 절차 역시 검토 중이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 보험계약 전 병력 및 치료 이력 확인 ✔ 유방암 진단 병원 및 관련 병원 의무기록 검토 ✔ 과거 검사 결과 및 진료 내용 분석 ✔ 계약 전 고지의무 대상 여부 검토 ✔ 유방암 진단과 과거 병력 사이 인과관계 검토 ✔ 보험회사 조사 범위 및 심사 논리 분석 ■ 검토 내용 유방암 진단 병원 및 관련 병원의 의무기록을 종합적으로 검토한 결과, 보험계약 체결 이전 시점에서 금번 유방암 진단과 직접적인 인과관계가 있다고 볼 수 있는 진단 소견이나 치료력은 확인되지 않았습니다. 또한 계약 전 진료 내용 및 검사 결과 등을 검토한 결과, 보험회사가 주장하는 고지의무 위반 사항과 금번 유방암 진단 사이의 직접적인 연관성은 인정하기 어렵다고 판단하였습니다. 이후 관련 의무기록 및 과거력 조사 결과 등을 기초로 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서는 제출된 자료 및 손해사정 의견을 재검토하였으며, 최종적으로 간수치 관련 부위에 대하여 3년 부담보 조건이 설정되었습니다. 또한 심평원 자료 제출 없이 일반암 진단비 및 표적항암치료 보험금 지급 결정이 이루어졌으며, 사건은 최종 종결된 사례입니다.

난소의 성숙기형종 양성 신생물 진단이었으나 경계성종양 진단비 지급 사례

■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 난소의 성숙기형종 진단 이후 보험회사에 경계성종양 진단비를 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 현재 표준질병사인분류(KCD)상 난소의 성숙기형종이 양성 신생물로 분류된다는 사유로 보험금 지급을 거절하고 있었습니다. 이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 보험회사 진행 상황 보험회사 측에서는 현재 적용되는 표준질병사인분류(KCD) 기준상 난소의 성숙기형종이 양성 신생물에 해당한다는 점을 근거로 경계성종양 진단비 지급 대상이 아니라는 입장을 유지하고 있었습니다. 특히 보험회사에서는 현재 질병분류 기준을 중심으로 보험금 지급 여부를 판단하고 있었으며, 약관상 경계성종양 해당 여부에 대하여 추가 검토를 진행하고 있던 상황이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 보험계약 체결 시점 확인 ✔ 계약 시기별 적용 KCD 기준 검토 ✔ 난소의 성숙기형종 과거 분류 기준 확인 ✔ 경계성종양 해당 여부 검토 ✔ 약관 해석 원칙 및 작성자 불이익 원칙 검토 ✔ 기존 보험회사 부지급 사유 분석 ■ 검토 내용 검토 결과 난소의 성숙기형종은 현재 표준질병사인분류상 양성 신생물로 분류되고 있었으나, 과거 질병분류 체계에서는 경계성종양으로 분류되던 이력이 존재한다는 점을 확인하였습니다. 또한 보험계약 체결 시기에 따라 적용되는 KCD 기준 및 약관 해석이 달라질 수 있다는 점 역시 함께 검토하였습니다. 특히 보험약관은 작성자인 보험회사에게 불리하게 해석하여야 한다는 약관해석 원칙 등을 종합적으로 고려할 필요가 있다고 판단하였습니다. 이후 계약 체결 시점, 질병분류 변경 경과 및 관련 해석 기준 등을 기초로 경계성종양 지급이 타당하다는 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며, 최종적으로 해당 사례에 대하여 경계성종양 보험금 지급 결정을 하였습니다. 그 결과 기존 부지급 상태였던 사건은 경계성종양 진단비 지급 후 종결된 사례입니다.

맘모톰수술비 부지급 손해사정 사례

■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 유방 병변에 대하여 맘모톰 시술을 시행한 이후 가입 중인 보험회사에 수술비 보험금을 청구한 사례입니다. 보험회사에서는 해당 시술에 대하여 N대수술비 지급을 면책 검토하고 있었으며, 보험금 지급이 장기간 진행되지 않던 중 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 보험회사 진행 상황 보험회사 측에서는 맘모톰 시술의 치료 필요성 및 수술 적응증 해당 여부에 대하여 추가 심사를 진행하고 있었습니다. 특히 보험회사에서는 의료자문 절차 없이는 지급 여부 판단이 어렵다는 입장을 유지하고 있었으며, 실제 시술 목적 및 의무기록상 치료 필요성 여부를 주요 심사 대상으로 검토하고 있던 상황이었습니다. 또한 단순 조직검사 목적 시술인지, 실제 치료 목적의 시술인지 여부 역시 중요한 검토 쟁점이 되는 사례였습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 맘모톰 시술 적응증 해당 여부 검토 ✔ 영상검사 및 병리조직검사 결과 확인 ✔ 의무기록상 치료 필요성 기재 여부 검토 ✔ 결절 크기 및 추적관찰 경과 확인 ✔ 시술 목적이 단순 조직검사인지 여부 검토 ✔ 기존 보험회사 면책 사유 및 심사 논리 분석 ■ 검토 내용 의무기록 및 영상검사 결과 등을 종합적으로 검토한 결과, 해당 사례는 맘모톰 시술 적응증에 부합하는 사례로 판단하였습니다. 특히 의무기록상 기재된 내용과 실제 시술 적응증이 서로 일치하고 있었으며, 단순 검진 목적 또는 조직검사 목적만으로 보기 어려운 점 등을 중점적으로 검토하였습니다. 이후 관련 의학적 근거 및 의무기록 분석 내용을 기초로 지급 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며, 최종적으로 해당 사례에 대한 수술비 보험금 지급 결정이 이루어졌습니다. 그 결과 기존 지급 보류 상태였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.

CIN II HSIL 제자리암 면책 손해사정 업무 위임후 제자리암 진단비 지급 사례

■ 사건 개요 20대 여성 의뢰인이 자궁경부 CIN II 진단 이후 보험회사에 제자리암 진단비를 청구한 사례입니다. 보험회사에서는 해당 병변이 약관상 제자리암에 해당하지 않는다는 사유로 면책 검토를 진행하고 있었으며, 진단비 지급이 보류된 상태에서 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다. ■ 보험회사 진행 상황 보험회사 측에서는 CIN II 병변이 일반적인 이형성증에 해당하는지 여부 및 약관상 제자리암 해당 여부에 대하여 추가 심사를 진행하고 있었습니다. 특히 자궁경부 상피내병변의 경우 병리학적 진단명과 국제종양분류(ICD-O)상 행동양식 분류가 중요한 검토 대상이 되는 사례였습니다. 보험회사에서는 단순 진단명만으로 판단하기보다는 병리조직검사 결과 및 국제종양분류상 코드 적용 여부 등을 함께 검토하고 있었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ CIN II 병변의 병리학적 의미 검토 ✔ 국제종양분류(ICD-O)상 분류 확인 ✔ 고등급 상피내병변(HSIL) 해당 여부 검토 ✔ 행동양식 코드상 제자리암 해당 여부 확인 ✔ 병리조직검사 결과 및 의무기록 분석 ✔ 기존 보험회사 면책 사유 검토 ■ 검토 내용 병리조직검사 결과 및 관련 자료를 검토한 결과, 해당 사례의 CIN II 병변은 국제종양분류상 고등급 상피내병변(HSIL)에 해당하는 것으로 판단하였습니다. 또한 국제종양분류(ICD-O)상 행동양식 분류 기준을 검토한 결과, 해당 병변은 제자리암에 해당하는 행동양식 코드로 분류될 수 있다는 점을 확인하였습니다. 이후 관련 병리 기준 및 국제종양분류 기준 등을 기초로 제자리암 해당 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다. ■ 결과 이후 보험회사 측에서 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며, 최종적으로 해당 사례를 약관상 제자리암에 해당하는 것으로 인정하였습니다. 그 결과 기존 면책 검토 상태였던 사건은 제자리암 진단비 지급 결정 후 종결된 사례입니다.

갑상선 고주파절제술 수술비 손해사정 사례

■ 사건 개요 30대 남성 갑상선결절 진단 이후 고주파절제술(RFA)을 시행한 사례입니다. 수술 이후 가입 중인 보험사에 수술비 및 실손보험금을 청구하였으나, 4곳 이상의 보험사에서 보험금 지급이 보류된 상태였으며, 약 1년 이상 보험금 지급이 지연되던 중 손해사정 의뢰가 진행되었습니다. ■ 보험사 진행 상황 보험회사는 갑상선 고주파절제술의 치료 필요성 및 적응증 해당 여부에 대해 추가 심사를 진행하고 있었으며, 일부 보험사는 의료자문 가능성을 검토 중인 상황이었습니다. 특히 고주파절제술의 경우 단순 결절 존재 여부만이 아닌, 실제 시술 적응증 해당 여부 및 초음파상 결절 특성 등이 주요 검토 대상이 되는 사례였습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 갑상선 고주파절제술 적응증 해당 여부 검토 ✔ 초음파 검사상 결절의 크기 및 실질 확인 ✔ 결절로 인한 증상 발생 여부 검토 ✔ 의무기록상 압박 증상 및 미용상 문제 여부 확인 ✔ 관련 학회 기준 및 시술 적응증 검토 ✔ 기존 보험사 심사 사유 및 보류 사유 분석 ■ 결과 의무기록 및 초음파 검사결과 등을 종합적으로 검토한 결과, 해당 사례는 갑상선 고주파절제술 적응증에 부합한다고 판단하였습니다. 이후 관련 학회 기준 및 의학적 근거를 기초로 지급 의견의 손해사정서를 작성·제출하였습니다. 이후 보험회사 측에서 의료자문 및 동시감정 절차가 진행되었으며, 동시감정 결과 해당 사례가 고주파절제술 적응증에 해당한다는 소견이 확인되었습니다. 이후 기존 부지급 또는 지급 보류 상태였던 보험사 모두 보험금 지급 결정 후 사건 종결된 사례입니다.

뇌수막종 양성 질병코드 였으나 경계성종양진단비 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요 50대 여성, 뇌수막종 진단 이후 개두술을 시행한 사례입니다. 수술 이후 조직검사 결과 양성종양 질병코드로 진단받았으며, 이후 가입 중인 보험사에 진단비를 청구하였으나 보험회사에서는 모두 면책 판단한 상태였습니다. 이후 손해사정 의뢰가 진행되었습니다. ■ 보험사 판단 보험회사는 진단서상 양성종양 질병코드가 기재되어 있다는 점 등을 근거로, 경계성종양 또는 보장 대상 질환에 해당하지 않는다고 판단하여 진단비 지급을 거절한 상황이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 조직검사결과 및 병리보고서 내용 검토 ✔ 뇌수막종 국제질병분류상 행동양식 분류 확인 ✔ 조직검사상 경계성종양 해당 여부 검토 ✔ 약관상 진단비 지급 판단 기준 확인 ✔ 단순 진단서상 코드가 아닌 실제 병리학적 특성 검토 ✔ 담당교수 추가 소견 요청 및 질의 진행 ■ 결과 담당교수에게 질의 내용을 정리하여 추가 소견을 요청하였으며, 담당의사는 해당 병변이 임상적으로 악성에 준할 정도로 진행된 상태였다는 의견과 함께 진단서 내용을 변경하였습니다. 이후 국제질병분류 및 조직검사 결과상 해당 병변이 경계성종양에 해당할 수 있다는 점을 확인하였고, 약관상 조직검사결과를 기초로 보험금 지급 여부를 판단한다는 점, 그리고 담당의사 소견 및 국제질병분류 기준 등을 종합적으로 검토하여 손해사정서를 작성·제출하였습니다. 이후 보험회사는 경계성종양 진단비 지급 결정을 하였으며 사건 종결된 사례입니다.

자궁근종 로봇수술 실손보험 의료자문 면책된 건 지급 사례

■ 사건 개요 20대 여성, 자궁근종 진단 후 로봇수술을 시행한 사례입니다. 수술 이후 실손보험금을 청구하였으나, 보험회사 요청으로 의료자문 절차가 진행되었고, 이후 로봇수술의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 보험금이 면책된 상태였습니다. 보험금 면책 이후 약 1년이 경과한 시점에서 손해사정 의뢰가 진행되었습니다. ■ 보험사 판단 보험회사는 로봇수술이 반드시 필요한 치료였는지 여부 및 고액 비급여 수술의 필요성 등에 대해 의료자문을 진행하였으며, 이후 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다고 판단하여 면책 처리한 상황이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 자궁근종의 크기 및 위치 확인 ✔ 환자의 연령 및 향후 가임력 보존 필요성 검토 ✔ 로봇수술 선택의 의학적 필요성 여부 검토 ✔ 수술 전 검사자료 및 의무기록 검토 ✔ 기존 의료자문 의견 및 판단 근거 분석 ✔ 관련 의학자료 및 판례 검토 ■ 결과 수술 전 검사자료, 의무기록 및 진료경과 등을 종합적으로 검토한 결과, 해당 사례에서 로봇수술의 필요성이 인정될 수 있다고 판단하였습니다. 이후 관련 의학적 근거 및 참고자료를 취합하여 손해사정서를 작성·제출하였으며, 별도의 추가 보정 요청 없이 접수 이후 약 10일 이내 입원 실손보험금이 지급되며 사건 종결된 사례입니다.

충수점액낭종 양성종양 진단코드였으나 경계성종양 진단비 지급된 사례

■ 사건 개요 50대 여성, 충수점액낭종(Appendiceal Mucocele) 진단 후 수술 및 조직검사를 시행한 사례입니다. 이후 가입 중인 보험사 두 곳에 진단비를 청구하였으나, 진단서상 양성질병코드가 기재되어 있다는 이유로 모두 보험금 지급이 거절된 상태였습니다. 이후 진단서 내용과 실제 조직검사결과 사이에 차이가 있다고 판단되어 손해사정 의뢰가 진행되었습니다. ■ 보험사 판단 보험회사는 진단서상 양성질병코드가 기재되어 있다는 점을 근거로, 경계성종양 또는 보장 대상 질환에 해당하지 않는다고 판단하여 보험금 지급을 거절한 상황이었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 진단서상 질병코드와 조직검사결과 내용 비교 검토 ✔ 조직검사결과상 신생물의 행동양식 분류 확인 ✔ 한국표준질병사인분류(KCD) 기준상 경계성종양 해당 여부 검토 ✔ 단순 진단서상 코드 기재만이 아닌 실제 병리학적 의미 검토 ✔ 약관상 경계성종양 인정 기준 및 보장 범위 검토 ■ 결과 조직검사결과 및 병리학적 내용을 기초로, 신생물의 행동양식 분류가 한국표준질병사인분류상 경계성종양에 해당함을 확인하였습니다. 이후 약관상 의미 및 실제 병리조직의 형태를 근거로 손해사정서를 작성·제출하였으며, 별도의 의료자문 절차 없이 두 곳의 보험사 모두 경계성종양 진단비 지급 결정 후 사건 종결된 사례입니다.

관상동맥질환 허혈심장질환 6개월 이상 보류중이던 사례

■ 사건 개요 50대 여성, 지속적인 흉부 불편감 및 관상동맥질환 의심 소견으로 지역병원에서 CT 검사를 시행한 사례입니다. 검사 결과 협착률 50% 미만의 중등도 관상동맥질환 소견이 확인되었으며, 이후 보험금 청구가 진행되었습니다. 다만 보험회사는 협착 정도 등을 이유로 보험금 지급을 보류하였고, 이후 상급종합병원에서 추가 검사를 시행하여 다시 진단을 받았음에도 동일하게 부지급 판단이 유지된 상황이었습니다. 최초 보험금 청구 이후 약 6개월 이상 지급 보류 상태가 지속되던 중 손해사정 의뢰가 진행되었습니다. ■ 보험사 진행 상황 보험회사는 협착률이 50% 미만이라는 점 등을 이유로 관상동맥질환 진단 인정 여부에 대해 추가 심사를 진행하고 있던 상황이었습니다. 지역병원 및 상급종합병원 검사 이후에도 보험금 지급이 보류된 상태였습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 지역병원 및 상급종합병원 CT 검사결과 비교 검토 ✔ 협착 부위 및 협착 정도 확인 ✔ 협착률 50% 미만인 경우 관상동맥질환 진단 인정 가능 여부 검토 ✔ 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 검토 ✔ 관련 판례 및 기존 분쟁 사례 검토 ✔ 약관상 보장 대상 해당 여부 검토 ■ 결과 CT 영상검사 결과 및 의무기록, 진단 내용 등을 종합적으로 검토하여 손해사정서를 작성·제출하였으며, 한국표준질병사인분류 기준 및 관련 판례자료를 함께 검토·제출하였습니다. 이후 별도의 의료자문 절차 없이, 손해사정서 제출 후 약 일주일 이내 보험금이 지급되며 사건 종결된 사례입니다.

대뇌죽상경화증 주치의소견과 판독의 의견 일치 뇌혈관질환 진단비 사례

■ 사건 개요 50대 남성, 지속적인 두통 증상으로 종합병원에 내원하여 MRI 검사를 시행한 사례입니다. 검사 이후 즉시 대뇌죽상경화증 진단을 받았으며, 이후 가입 중인 보험사의 뇌혈관질환진단비를 청구하였습니다. ■ 보험사 진행 상황 보험금 청구 이후, 대부분의 보험사에서 의료자문 절차를 진행하거나 추가 심사를 요청한 상황이었습니다. 이에 손해사정 의뢰가 진행되었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ MRI 영상검사 및 영상 판독 결과 검토 ✔ 실제 협착 부위 및 혈관 상태 확인 ✔ 담당의사 소견 및 영상의학과 판독 내용 검토 ✔ 검사결과지상 대뇌죽상경화증 진단의 명확성 여부 확인 ✔ 뇌혈관질환 진단 관련 판례 및 약관 검토 ✔ 보험사 의료자문 질의 내용 검토 ■ 결과 MRI 영상자료 및 의무기록, 담당의사 소견 등을 기초로 손해사정서를 작성·제출하였으며, 관련 판례자료 및 의학적 검토 내용을 함께 제출하였습니다. 이후 보험회사 측 의료자문이 한 차례 진행되었으며, 최종적으로 기존 부지급 판단이 변경되어 뇌혈관질환진단비가 모두 지급된 사례입니다.

하지정맥류 실손보험 입원의료비 의료자문 없이 처리 사례

■ 사건 개요 50대 여성, 하지정맥류 증상으로 보행 시 불편감 및 통증이 지속되어 베나실(VenaSeal) 시술을 시행한 사례입니다. 실손보험의 경우 원칙적으로 치료 목적의 의료비를 보상하게 됩니다. 다만 최근에는 고액의 비급여 치료와 관련하여, 단순 치료 목적 여부뿐만 아니라 입원의 필요성(입원 적정성)에 대해서도 함께 심사가 진행되는 사례가 증가하고 있습니다. ■ 보험사 진행 상황 해당 사례 역시 1박 2일 입원 치료 이후 보험금 청구가 이루어졌으며, 보험회사로부터 현장심사 진행 안내를 받은 상황이었습니다. 이후 즉시 손해사정 의뢰가 진행되었습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ 하지정맥류 증상으로 실제 보행장애 및 기능적 불편이 있었던 점 ✔ 베나실 시술의 치료 목적 여부 ✔ 입원기간 중 경과기록 및 투약·처치 내용 검토 ✔ 단순 시술 목적 입원이 아닌 실제 입원 필요성이 있었는지 여부 ✔ 최근 비급여 치료 관련 실손보험 심사 경향 검토 ■ 결과 입원기간 동안의 의무기록 및 진료기록을 검토하여 손해사정서를 작성·제출하였으며, 보험회사는 별도의 의료자문 절차 없이 입원 실손보험금 지급을 결정하였습니다. 이후 보험금 지급이 완료되며 사건 종결되었습니다.

실손보험 자궁내막증 로봇 수술 수술과 입원 적정성 모두 인정

실손보험 자궁내막증 로봇수술 불필요 주장… 수술 입원 적정성 모두 인정 ■ 사건 개요 30대 여성 생리통으로 내원하여 약물치료 진행 이후 지속적인 배란통 및 생리통으로 검사 진행 중 자궁내막증 수치 상승 확인 이후에도 증상 호전되지 않았고 LO endometrioma & pelvic endometriosis 진단 후 로봇보조 복강경 수술 시행 ■ 보험사 판단 보험사는 “고가의 로봇수술까지는 필요하지 않다” “일반 복강경 수술로도 가능하다” 는 이유로 수술 및 입원의 적정성에 대해 보험금 지급을 제한하려는 입장이었습니다. ■ 핵심 쟁점 이 사건의 핵심은 다음과 같았습니다. 👉 자궁내막증에 수술적 치료가 필요한가 👉 로봇수술이 의학적으로 인정되는 치료인가 ✔ 로봇수술은 정교한 절제 및 봉합이 가능하여 복잡한 병변에서 유리한 치료 방법 ■ 결과 손해사정서 제출 이후 보험사는 기존 입장을 변경하였고 수술의 적정성 및 입원의 필요성 모두 인정 👉 별도의 의료자문 없이 실손보험 통원이 아닌 입원보험금으로 지급완료되었습니다.

CD30 양성 혈액종양 일반암 손해사정 사례

■ 사건 개요 2013년생 남아, 전신 피부에 반복적으로 발생하는 구진성 병변으로 검사 진행 조직검사 결과 CD30 양성 림프증식질환(CD30+ LPD) 확인 해당 질환이 경계성종양(LyP)인지 악성신생물(pcALCL)인지 판단이 필요한 상황이었습니다. ■ 보험사 판단 보험사는 “악성이 아닐 수 있다”는 이유로 경계성종양으로 판단하며 보험금 지급을 보류한 상태였습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ CD30+ LPD 특성상 초기에는 LyP와 pcALCL을 명확히 구분하지 않고 표기되는 경우가 많다는 점 ✔ CD30 양성, CD4 양성, Ki-67 지수 90% 이상 등 병리 소견상 악성 가능성이 높은 점 ✔ 최종 진단이 C866으로 확정된 점 ✔ 약관은 ICD가 아닌 KCD 기준이며 해당 질환이 동일 코드로 분류된다는 점 ■ 결과 손해사정서 제출 이후 보험사는 의료자문을 진행하였고 기존 판단이 변경되면서 경계성종양 → 악성신생물(일반암)로 인정 최종적으로 일반암으로 사건이 종결되었습니다.

갑상선암 림프전이된 경우 일반암 손해사정 사례

■갑상선암 림프전이, 일반암으로 인정된 사례 50대 남성남성의 갑상선암 림프전이 사례로, 일부 보험사는 원발부위 기준을 적용해 소액암 지급을 주장한 상황에 문의를 주셨습니다. 계약 당시 해당 조항에 대하여 전혀 모르고 있었다는 상담내용과 최근 대법원 사례를 고려하여 손해사정 하였습니다. ■ 1. 쟁점: 원발부위 기준조항 적용 여부 보험사는 전이암이 아닌 원발부위(갑상선암)를 기준으로 판단해야 한다고 주장합니다. 그러나 해당 약관의 “원발부위 기준조항”은 보험금 지급에 직접적인 영향을 미치는 중요한 사항입니다. ■ 2. 설명의무 위반: 보험사의 입증책임 보험자는 계약 체결 시 중요한 약관에 대해 구체적이고 충분한 설명의무를 부담합니다. 그러나 본 사례에서는 단순 서명 및 상품설명서 교부만 존재 설명 과정에 대한 녹취 등 객관적 입증자료 없음 ■ 3. 법적 판단: 약관 조항 적용 배제 설명의무가 이행되지 않은 경우 보험사는 해당 약관 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 보여, 따라서 원발부위 기준조항 적용이 배제된다고 판단하였습니다. ■ 결론 갑상선암(소액암)이라 하더라도 전이암 + 설명의무 위반 + 약관 적용 배제를 근거로 최종적으로 3개보험사에서 일반암으로 처리되어 사고가 종결되었습니다.