실손보험 자궁내막증 로봇 수술 수술과 입원 적정성 모두 인정

실손보험 자궁내막증 로봇수술 불필요 주장… 수술 입원 적정성 모두 인정 ■ 사건 개요 30대 여성 생리통으로 내원하여 약물치료 진행 이후 지속적인 배란통 및 생리통으로 검사 진행 중 자궁내막증 수치 상승 확인 이후에도 증상 호전되지 않았고 LO endometrioma & pelvic endometriosis 진단 후 로봇보조 복강경 수술 시행 ■ 보험사 판단 보험사는 “고가의 로봇수술까지는 필요하지 않다” “일반 복강경 수술로도 가능하다” 는 이유로 수술 및 입원의 적정성에 대해 보험금 지급을 제한하려는 입장이었습니다. ■ 핵심 쟁점 이 사건의 핵심은 다음과 같았습니다. 👉 자궁내막증에 수술적 치료가 필요한가 👉 로봇수술이 의학적으로 인정되는 치료인가 ✔ 로봇수술은 정교한 절제 및 봉합이 가능하여 복잡한 병변에서 유리한 치료 방법 ■ 결과 손해사정서 제출 이후 보험사는 기존 입장을 변경하였고 수술의 적정성 및 입원의 필요성 모두 인정 👉 별도의 의료자문 없이 실손보험 통원이 아닌 입원보험금으로 지급완료되었습니다.

CD30 양성 혈액종양 일반암 손해사정 사례

■ 사건 개요 2013년생 남아, 전신 피부에 반복적으로 발생하는 구진성 병변으로 검사 진행 조직검사 결과 CD30 양성 림프증식질환(CD30+ LPD) 확인 해당 질환이 경계성종양(LyP)인지 악성신생물(pcALCL)인지 판단이 필요한 상황이었습니다. ■ 보험사 판단 보험사는 “악성이 아닐 수 있다”는 이유로 경계성종양으로 판단하며 보험금 지급을 보류한 상태였습니다. ■ 손해사정 검토 포인트 ✔ CD30+ LPD 특성상 초기에는 LyP와 pcALCL을 명확히 구분하지 않고 표기되는 경우가 많다는 점 ✔ CD30 양성, CD4 양성, Ki-67 지수 90% 이상 등 병리 소견상 악성 가능성이 높은 점 ✔ 최종 진단이 C866으로 확정된 점 ✔ 약관은 ICD가 아닌 KCD 기준이며 해당 질환이 동일 코드로 분류된다는 점 ■ 결과 손해사정서 제출 이후 보험사는 의료자문을 진행하였고 기존 판단이 변경되면서 경계성종양 → 악성신생물(일반암)로 인정 최종적으로 일반암으로 사건이 종결되었습니다.

갑상선암 림프전이된 경우 일반암 손해사정 사례

■갑상선암 림프전이, 일반암으로 인정된 사례 50대 남성남성의 갑상선암 림프전이 사례로, 일부 보험사는 원발부위 기준을 적용해 소액암 지급을 주장한 상황에 문의를 주셨습니다. 계약 당시 해당 조항에 대하여 전혀 모르고 있었다는 상담내용과 최근 대법원 사례를 고려하여 손해사정 하였습니다. ■ 1. 쟁점: 원발부위 기준조항 적용 여부 보험사는 전이암이 아닌 원발부위(갑상선암)를 기준으로 판단해야 한다고 주장합니다. 그러나 해당 약관의 “원발부위 기준조항”은 보험금 지급에 직접적인 영향을 미치는 중요한 사항입니다. ■ 2. 설명의무 위반: 보험사의 입증책임 보험자는 계약 체결 시 중요한 약관에 대해 구체적이고 충분한 설명의무를 부담합니다. 그러나 본 사례에서는 단순 서명 및 상품설명서 교부만 존재 설명 과정에 대한 녹취 등 객관적 입증자료 없음 ■ 3. 법적 판단: 약관 조항 적용 배제 설명의무가 이행되지 않은 경우 보험사는 해당 약관 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 보여, 따라서 원발부위 기준조항 적용이 배제된다고 판단하였습니다. ■ 결론 갑상선암(소액암)이라 하더라도 전이암 + 설명의무 위반 + 약관 적용 배제를 근거로 최종적으로 3개보험사에서 일반암으로 처리되어 사고가 종결되었습니다.