맘모톰수술비 부지급 손해사정 사례

■ 사건 개요

30대 여성 의뢰인이 유방 병변에 대하여 맘모톰 시술을 시행한 이후 가입 중인 보험회사에 수술비 보험금을 청구한 사례입니다.

보험회사에서는 해당 시술에 대하여 N대수술비 지급을 면책 검토하고 있었으며,

보험금 지급이 장기간 진행되지 않던 중 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사 측에서는 맘모톰 시술의 치료 필요성 및 수술 적응증 해당 여부에 대하여 추가 심사를 진행하고 있었습니다.

특히 보험회사에서는 의료자문 절차 없이는 지급 여부 판단이 어렵다는 입장을 유지하고 있었으며,

실제 시술 목적 및 의무기록상 치료 필요성 여부를 주요 심사 대상으로 검토하고 있던 상황이었습니다.

또한 단순 조직검사 목적 시술인지, 실제 치료 목적의 시술인지 여부 역시 중요한 검토 쟁점이 되는 사례였습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 맘모톰 시술 적응증 해당 여부 검토

✔ 영상검사 및 병리조직검사 결과 확인

✔ 의무기록상 치료 필요성 기재 여부 검토

✔ 결절 크기 및 추적관찰 경과 확인

✔ 시술 목적이 단순 조직검사인지 여부 검토

✔ 기존 보험회사 면책 사유 및 심사 논리 분석

■ 검토 내용

의무기록 및 영상검사 결과 등을 종합적으로 검토한 결과,

해당 사례는 맘모톰 시술 적응증에 부합하는 사례로 판단하였습니다.

특히 의무기록상 기재된 내용과 실제 시술 적응증이 서로 일치하고 있었으며,

단순 검진 목적 또는 조직검사 목적만으로 보기 어려운 점 등을 중점적으로 검토하였습니다.

이후 관련 의학적 근거 및 의무기록 분석 내용을 기초로 지급 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며,

최종적으로 해당 사례에 대한 수술비 보험금 지급 결정이 이루어졌습니다.

그 결과 기존 지급 보류 상태였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.