해결사례

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• 질병

  선천 기형 소안구증 — 태아보험 질병 후유장해 50% 인정 및 납입면제 확정

  후유장해 50% 보험금 + 납입면제 확정

  출생 19일 만에 소안구증(Microphthalmos, Q112) 및 좌안 일차 유리체 증식증(Q14.0)을 진단받은 영아에 대해, 태아보험 질병 후유장해 50% 이상 특약으로 보험금을 청구한 사례입니다. 좌안 시력...

  진현제손해사정사· 조회 1,266· 05.27
  

• 상해

  보도블럭 파손 넘어짐 골절 영조물배상책임 성공사례

  1,400만

  30대 여성 의뢰인은 인도를 보행하던 중, 보도블럭이 울퉁불퉁하게 파손되고 일부가 흔들리는 구간에서 발이 걸려 넘어지는 사고를 당하였습니다. 이 사고로 외복사뼈 골절이라는 중대한 상해를 입었고, 결국 플레이트를 삽입...

  임은지손해사정사· 조회 683· 03.27
  

• 기타

  건강검진 중 우연 발견 비파열성 뇌동맥류(I67.1) 보험금 지급 보류·고지의무 위반 의심 → 의무기록 분석으로 뇌혈관질환 진단비 전액 지급 성공 사례

  "진단 적정성 미충족·고지의무 위반 의심" 이유로 뇌혈관질환 진단비 지급 보류 → 의무기록 전수 분석·손해사정서 제출로 전액 지급 완료

  사례 개요 50대 여성 의뢰인이 정기 건강검진 MRA에서 우연히 비파열성 대뇌동맥류(I67.1)가 발견되어 대학병원에서 뇌혈관 조영술(TFCA)로 최종 확진을 받았습니다. 뇌혈관질환 진단비 1,000만 원을 청구하였...

  진현제손해사정사· 조회 437· 04.27

• 상해

  보험사의 부지급 통보를 뒤집은 객관적 장해평가

  후유장해, 기왕증, 장해평가

  보험사는 장해 진단서가 제출되더라도 자체 의료자문을 통해 환자의 상태를 과소평가하거나, 퇴행성 질환(기왕증)을 이유로 보험금을 삭감하려 하는 경우가 있습니다. 제가 담당했던 의뢰인은 추락 사고로 척추 압박골절 진단을...

  나혜인손해사정사· 조회 436· 03.31
  

• 질병

  실손의료비 입.통원분쟁

  통원으로 부지급 ~입원으로 2천만원지급

  손해사정보고서: 무릎 연골재생술 및 신경성형술 동시 시행에 따른 입원치료의 의학적·법률적 타당성 심층 분석 1. 사안의 개요 및 손해사정의 목적 본 손해사정보고서는 피보험자 이상덕(만 57세, 남)이 2026년 1월...

  정휘영손해사정사· 조회 428· 04.27
  

• 교통사고

  척추 압박골절, 기왕증(골감소증) 감액 없이 후유장해 보험금 전액 지급 사

  자동차보험 맥브라이드 장해(32%) 인정 및 개인보험 AMA 후유장해(30%) 기왕증 감액 없이 전액 지급 완료

  [사고 내용] 의뢰인은 배우자가 운전하는 차량에 탑승 중 발생한 교통사고로 인해 '요추 1번 압박골절' 진단을 받았습니다. 사고 이후 꾸준한 재활 치료에도 불구하고 척추의 운동 제한과 통증이 지속되는 상태였습니다. ...

  진현제손해사정사· 조회 366· 04.20
  

• 교통사고

  교통사고쌍방 신호위반 사고 경골,비골 분쇄골절 사고 분쟁 사례

  과실과 손해액 재판정

  - 사례 2024년 3월 신호를 위반하는 오토바이와 중앙선을 침범하며 불법 유턴하는 차량과 추돌한 사고로 신호위반을 먼저 한 오토바이 운전자에게 과실 100%를 주장하며 보험 접수를 거부한 사고. - 쟁점 과실과 그...

  최항택손해사정사· 조회 346· 03.02
  

• 기타

  배상책임보험 (골프장 사고)

  골프장 낙상사고, 정당한 손해배상 및 후유장해보험금 확보

  골프장 낙상사고, 정당한 손해배상 및 후유장해보험금 확보 라운딩 중 피해자는 골프장 내 미끄러운 구간에서 넘어지는 사고를 당해 골절 및 전방십자인대 파열의 중상을 입었습니다. 사고 이후 골프장 측과 보험사는 시설관리...

  윤태용손해사정사· 조회 317· 06.23

• 기타

  아파트배상책임보험 보도블럭 파손 전거비인대파열 사고 분쟁 사례

  과실재판정, 후유장해 인정, 보험금 지급

  - 사례 2025년 7월 아파트 단지 내 아스팔트 단차에 발이 걸려 넘어지며 전거비인대 완전파열 부상을 입은 사고. - 쟁점 과실과 그에 따른 손해배상금 산출 전거비인대완전파열로 인한 후유장해 해당 여부 - 해결 사...

  김민철손해사정사· 조회 312· 04.12

• 상해

  미추골절 척추의 장해 진단 손해사정 사례

  미추골절 -> 척추의 장해 진단 -> 한시장해 보험금 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 20대 여성 의뢰인이 엉덩방아 사고 이후 미추골절 진단을 받고 지속적인 치료를 받아오던 사례입니다. 치료 이후에도 통증 및 불편 증상이 지속되어 후유장해 보험금 관련 상담을 문의하셨으며, 이후 손해사정...

  신기원손해사정사· 조회 300· 06.09
  

• 질병

  하지정맥류 실손보험 입원의료비 의료자문 없이 처리 사례

  보험금 접수 이후 3영업일 초과 -> 손해사정 업무 위임 -> 입원실손보험금 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 50대 여성, 하지정맥류 증상으로 보행 시 불편감 및 통증이 지속되어 베나실(VenaSeal) 시술을 시행한 사례입니다. 실손보험의 경우 원칙적으로 치료 목적의 의료비를 보상하게 됩니다. 다만 최근에는...

  신기원손해사정사· 조회 282· 06.08
  

• 질병

  벼락두통 후 가역적 뇌혈관수축증후군(RCVS) — 초기 MRI 음성에도 TCD 검사 근거로 뇌혈관 진단비 지급

  단순 두통 분류 부지급 → 뇌혈관 진단비 지급

  샤워 중 갑작스러운 극심한 두통이 발생한 30대 여성이 응급실에서 벼락두통증후군(G44.1) 진단을 받았으나, 보험사가 초기 영상검사에서 이상 소견이 없다는 이유로 단순 두통으로 분류하여 뇌혈관 진단비 지급을 거절하...

  진현제손해사정사· 조회 274· 05.27
  

• 교통사고

  경골 원위부 관절 내 분쇄골절, 맥브라이드 14% 장해 및 성형 치료비 산정 합의 사례

  횡단보도 보행 중 사고로 인한 경골 골절, 맥브라이드 족관절 장해(14%, 5년) 인정 및 성형외과 향후치료비 약 942만 원 산정 후 합의 완료

  [사고 내용] 55세 남성 의뢰인은 횡단보도 보행 중 차량에 치여 '좌측 경골 원위부 관절 내 분쇄골절'이라는 중상을 입었습니다. 사고 직후 동의의료원 응급실에서 잠금 플레이트 고정술(ORIF)을 시행하였으며, 약 ...

  진현제손해사정사· 조회 269· 04.20
  

• 질병

  I25.1 죽상경화성 심장병 보험회사에서 면책 주장하였으나 보험금 지급 사례

  5,000만원 전액 지급과 지연이자까지 모두 수령

  <사건의 경위> 피보험자는 2024년 11월경 흉통이 심하여 인근 병원으로 내원하여 정밀검사를 받은 결과 경미한 관상동맥협착과 석회화 진행중이라는 주치의 소견을 듣고 I25.1 죽상경화성 심장병 진단을 받음 <보험금...

  최항택손해사정사· 조회 260· 05.14
  

• 질병

  뇌경색(I63) '임상적 추정' 진단금 거절, 손해사정을 통해 전액 지급 및 납입면제 성공 사례

  '임상적 추정' 및 '신경학적 결손 미비'를 이유로 보험금 지급이 거절되었으나, 정밀 의무기록 분석과 주치의 확정진단서 재발급, 법원 판례 근거 제시를 통해 4개 보험사로부터 진단

  1. 사고 개요 및 보험금 청구 40대 남성 의뢰인은 갑작스러운 실어증 증상으로 응급실 내원 후 Brain MRI 검사를 통해 '급성 뇌경색' 진단을 받았습니다. 즉시 혈전용해제 치료까지 시행했으나, 보험사는 진단서...

  진현제손해사정사· 조회 256· 05.12
  

• 질병

  위말트림프종(C88.4) 고액암 진단비 청구 거절 → 전액 지급 성공 사례

  고액암 보험금 지급 거절 → 손해사정 개입 후 고액암 진단비 전액 지급 완료

  사례 개요 위내시경 조직검사에서 위말트림프종(Gastric MALT Lymphoma, C88.4)을 진단받은 의뢰인이 보험사로부터 "확정진단 요건 미충족"을 이유로 고액암 진단비 지급 거절을 받아 본 법인에 의뢰하였...

  진현제손해사정사· 조회 251· 04.27
  

• 질병

  직장 유암종(신경내분비종양, C20) 일반암 진단비 거절 → KCD 코드·약관 해석·판례 근거로 7,000만 원 전액 지급 성공 사례

  "예후 양호·분화도 좋아 일반암 아니다" 거절 → 손해사정서 제출 2주 만에 CI·암 진단비 포함 7,000만 원 전액 지급 완료

  사례 개요 40대 여성 의뢰인이 정기 건강검진 대장내시경에서 이상 소견 발견 후 조직검사를 통해 직장의 신경내분비종양(Well-differentiated, G1, C20) 확진을 받았습니다. 내시경적 점막하 박리술(...

  진현제손해사정사· 조회 251· 04.27
  

• 기타

  음식물 치아파절 소비자선임권 임플란트 향후치료비 분쟁 사례

  보험금 지급, 향후치료비 인정

  - 사례 식당 내에서 음식물 취식 중 #15치아가 파절된 사고. - 쟁점 실제 음식물 내 이물질로 인한 치아 파절에 해당하는지 여부 이물질 미보관으로 인해 실제 이물질 존재 여부 임플란트 치료로 인한 향후치료비 인정...

  김민철손해사정사· 조회 249· 06.09

• 상해

  허리디스크 질병 상해 실비가 각각 다른회사에 가입되어 있던 사례

  허리디스크 실손보험 면책 -> 각 실손 회사에서 각각 기여도에 맞게 입원실손보험금 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 의뢰인이 무거운 화분을 들던 중 허리 통증이 발생하였고, 이후 병원 검사 결과 허리디스크 진단을 받은 사례입니다. 이후 입원 치료 및 실손보험금을 청구하였으나, 보험회사 측에서는 사고 원인 및 질병·상...

  신기원손해사정사· 조회 249· 06.09
  

• 질병

  기저세포암(C44) 진단비 거절 후 손해사정을 통해 일반암 보험금 전액 수령 사례

  보험사의 '기타 피부암(소액암) 분류' 주장에 맞서, 주치의의 의학적 소견(전이 및 재발 가능성)과 약관의 해석 원칙을 근거로 일반암 진단비 및 수술비 전액 지급 완료.

  1. 사건 개요 의뢰인은 얼굴 부위 병변으로 기저세포암(C44.8) 확진을 받았으나, 보험사로부터 약관상 '기타 피부암'에 해당하여 일반암 지급이 불가하다는 통보를 받았습니다. 2. 주요 쟁점 질병코드 해석: C44...

  진현제손해사정사· 조회 246· 05.12
  

• 질병

  병적 비만 위소매절제술 — 질병후유장해 보험금 및 수술비 담보 동시 지급

  질병후유장해·수술비 담보 전액 지급

  병적 비만(Morbid Obesity), 제2형 당뇨병, 폐쇄성 수면 무호흡증을 동반한 69세 남성 의뢰인이 복강경 위소매절제술(Laparoscopic sleeve gastrectomy) 후 보험금을 청구한 사례입니...

  진현제손해사정사· 조회 241· 05.27
  

• 질병

  충수점액낭종 양성종양 진단코드였으나 경계성종양 진단비 지급된 사례

  양성 질병코드로 보험금 면책 -> 손해사정 업무 위임 -> 경계성종양 진단비 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 50대 여성, 충수점액낭종(Appendiceal Mucocele) 진단 후 수술 및 조직검사를 시행한 사례입니다. 이후 가입 중인 보험사 두 곳에 진단비를 청구하였으나, 진단서상 양성질병코드가 기재되어...

  신기원손해사정사· 조회 240· 06.08
  

• 질병

  맘모톰수술비 부지급 손해사정 사례

  수술 필요성에 대하여 의료자문 요청 -> 조직검사결과 및 맘모톰 적응증 확인 -> 수술비 지급으로 사고 종결

  ■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 유방 병변에 대하여 맘모톰 시술을 시행한 이후 가입 중인 보험회사에 수술비 보험금을 청구한 사례입니다. 보험회사에서는 해당 시술에 대하여 N대수술비 지급을 면책 검토하고 있었으며,...

  신기원손해사정사· 조회 240· 06.09
  

• 질병

  골연골종증(D48.0) 경계성종양 진단비 청구 거절 → 손해사정서 제출 3영업일 만에 전액 지급 성공 사례

  조직검사 양성 소견을 이유로 경계성종양 진단비 지급 거절 → 손해사정서 제출 후 3영업일 만에 전액 지급 완료

  사례 개요 무릎 통증으로 정형외과를 내원한 의뢰인이 영상 검사상 다발성 골연골종증(Osteochondromatosis)을 확인, 절제 후 조직검사를 통해 '뼈 및 관절연골의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D48....

  진현제손해사정사· 조회 239· 04.27