병적 비만 위소매절제술 — 질병후유장해 보험금 및 수술비 담보 동시 지급

병적 비만(Morbid Obesity), 제2형 당뇨병, 폐쇄성 수면 무호흡증을 동반한 69세 남성 의뢰인이 복강경 위소매절제술(Laparoscopic sleeve gastrectomy) 후 보험금을 청구한 사례입니다.

보험사는 비만수술을 미용 목적으로 해석할 여지가 있어 지급에 이의를 제기할 가능성이 있었습니다. 이에 수술기록지에 기재된 위의 75~80% 절제라는 비가역적 해부학적 변화, BMI 수치가 대한비만대사외과학회 및 국민건강보험 급여 기준을 상회한다는 점, 내과적 치료로 개선이 어려운 당뇨병·수면 무호흡증 동반질환을 의무기록을 통해 종합적으로 입증하였습니다.

수술 전후 HbA1c·공복혈당 등 객관적 임상 지표 변화와 관련 학회 진료지침을 근거로 치료 목적 수술임을 명확히 하였고, 담보별 보상 취지를 구분하여 질병후유장해(위장의 영구적 기능 손실), 질병수술비(당뇨병 치료 수술), 입원일당 담보를 각각 청구하였습니다.

최종적으로 질병후유장해 보험금과 수술비 담보가 동시에 지급되었습니다.