직장 유암종(신경내분비종양, C20) 일반암 진단비 거절 → KCD 코드·약관 해석·판례 근거로 7,000만 원 전액 지급 성공 사례

사례 개요

40대 여성 의뢰인이 정기 건강검진 대장내시경에서 이상 소견 발견 후 조직검사를 통해 직장의 신경내분비종양(Well-differentiated, G1, C20) 확진을 받았습니다. 내시경적 점막하 박리술(EMR)로 종양을 제거하였으나 보험사로부터 "일반암에 해당하지 않는다"는 이유로 CI 보험금 3,200만 원을 포함한 총 7,000만 원 상당의 보험금 지급을 거절당해 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. 신경내분비종양(NET)은 분화도가 좋고(G1) 전이 가능성이 낮으며 예후가 양호하여 일반적인 악성종양과 구별된다며 약관상 일반암 범주 미해당 주장
2. 종양 크기(1.1mm) 및 유사분열지수(0/3 HPF)가 낮다는 점을 근거로 악성도 부정
3. 내시경 절제만으로 치료가 완료되었다며 중증 암으로 보기 어렵다는 논리 제시

손해사정 대응 내용

1. 진단서상 상병분류 코드 C20이 한국 표준질병사인분류(KCD)상 명확히 직장의 악성 신생물로 정의됨을 확인하여 일반암(C00~C97) 해당 근거 확보
2. 보험약관 문언 정밀 분석 — "암이라 함은 KCD상 악성 신생물로 분류되는 질병(C00~C97)을 말한다" 조항 어디에도 '예후 양호 제외', '분화도 좋은 경우 제외' 단서조항 없음을 명확히 제시
3. 대법원을 비롯한 관련 판례 분석 — 조직학적으로 악성 신생물 특징을 보이고 KCD상 C코드로 분류되는 경우 보험약관상 암으로 인정해야 한다는 판례 법리 적용
4. 관련 의학 문헌 및 임상 가이드라인을 근거로 신경내분비종양의 악성 신생물 특성 입증
5. KCD 적용 원칙·약관 문언 해석·의학 문헌·판례를 종합한 손해사정서 제출

최종 결과

손해사정서 제출 후 2주 만에 보험사로부터 "일반암 진단금 지급이 타당하다" 회신을 받아 CI 보험금·암 수술비·암 치료특약·대장암 진단비 등 총 7,000만 원 전액 지급 완료. 진단서에 C코드가 명시된 경우 예후·분화도·치료 방법과 무관하게 약관상 일반암 보험금 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

보험사는 신경내분비종양·유암종 청구 시 "예후가 좋아 암이 아니다"라는 논리를 반복합니다. 그러나 보험금 지급 기준은 예후나 치료 난이도가 아닌 KCD 코드 분류이며, 약관 어디에도 예후·분화도를 이유로 한 제외 조항은 존재하지 않습니다. 진단서에 C코드가 명시되어 있음에도 거절당하셨다면 포기하지 마시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.