폐 일부 절제 후 질병후유장해 보험금 "해당 없음" 거절 → 구 장해분류표·판례 적용으로 20% 장해보험금 지급 성공 사례

사례 개요

2023년 6월 조직검사 후 2024년 11월 우상엽 절제 및 늑골 종양 절제 수술(흉복부장기 수술)을 받은 의뢰인이 질병후유장해 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 "폐 전부를 절제한 것이 아니므로 장해 지급 대상에 해당하지 않는다"는 이유로 거절당해 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. 2018년 이후 개정된 장해분류표 기준("한쪽 폐를 전부 잘라내었을 때" 지급률 30%)을 적용하여 일부 절제는 지급 대상 아님을 주장
2. 폐 전부를 절제하지 않았다는 이유만으로 수술 후 실제 폐 기능 저하 여부를 검토하지 않은 채 일률적으로 거절 처리
3. 장해분류표 적용 시점과 약관 문언 차이를 의뢰인이 확인하기 어렵다는 점을 활용한 거절

손해사정 대응 내용

1. 보험 가입 시점(2017년) 확인을 통해 2018년 이전 구 장해분류표("한쪽 폐를 잘라내었을 때" 지급률 20%) 적용 대상임을 확인
2. 서울고등법원 2018나 2019*** 판결 적용 — "'전부'라는 표현이 없는 구 기준에서는 일부 절제도 해당한다고 판단하는 것이 타당하다"는 법리 근거 구성
3. 수술 후 FEV1(1초간 노력성 호기량) 수치 27~29% 수준으로 정상 대비 폐 기능 상당히 저하된 사실을 폐활량 검사·흉부 CT·의사 소견서로 객관적 입증
4. 수술 범위(우상엽 절제)와 실제 폐 기능 저하 수치를 연계하여 흉복부장기 기능에 약간의 장해가 남았음을 의학적으로 논증
5. 가입 시점 약관·구 장해분류표·판례·FEV1 수치를 유기적으로 결합한 손해사정서 제출

최종 결과

보험사 검토 후 흉복부장기 기능 장해 20% 지급률 인정, 질병후유장해 보험금 지급 완료. 2018년 이전 가입 보험의 경우 폐 일부 절제만으로도 구 장해분류표 기준과 판례를 근거로 질병후유장해 보험금 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

보험사는 현행 장해분류표만을 기준으로 일부 절제는 지급 대상이 아니라는 논리를 반복합니다. 그러나 2018년 이전 가입 보험은 구 장해분류표가 적용되며, 단 한 단어("전부"의 유무)의 차이가 수백만~수천만 원의 보험금을 결정합니다. 폐 수술 후 "일부 절제라 안 된다"는 통보를 받으셨다면 보험 가입 시점부터 반드시 확인하시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.