필라테스 수업 중 준비운동 없이 고난도 동작으로 아킬레스건 파열 — 강사 지도 의무 위반 입증 후 한시장해·흉터·간병비 포함 손해배상 확정

필라테스 수업 중 충분한 스트레칭 및 준비운동 없이 3개월에 한 번 정도 진행하는 고난도 동작을 수행하다 아킬레스건 파열이 발생하여 아킬레스건 봉합술을 받은 의뢰인이 필라테스 학원 배상책임보험으로 손해배상을 청구한 사례입니다. 학원 측은 사고 발생 후 아무런 조치도 취하지 않아 사고 발생 조치 의무도 위반하였습니다. 수술 후 재활치료에도 앉았다 일어나기·지속 보행·계단 이동 등 운동 제한이 잔존하여 상급종합병원 정형외과 교수로부터 맥브라이드 족관절 노동능력 상실률 14% 한시 3년 장해진단서를 발급받아 일실수입을 산정하였습니다. 10.5cm 흉터 반흔에 대해 상급종합병원 성형외과 교수로부터 입원료·마취료·성형술·z-성형술·연고 비용 등을 상세히 반영한 향후 치료비 추정서를 확보하여 보험사 내부 기준이 아닌 실제 비용으로 청구하였습니다. 보행 제한으로 인한 타인 도움 필요성을 주치의 소견서로 객관화하여 간병비 항목도 손해배상금에 반영하였습니다. 위자료·휴업손해·일실수입·향후 치료비·직불 치료비·간병비 전 항목을 손해사정서에 명시하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 한시장해·흉터 반흔·간병비를 포함한 합당한 손해배상금이 지급되었습니다.

노래주점 화장실 바닥 물기 미끄럼 경골·비골 골절 — 시설 관리 소홀 책임 입증 후 한시장해·흉터·간병비 포함 손해배상 확정

노래주점 화장실 바닥 물기로 미끄러져 경골 하단 및 외측 복사뼈 골절을 입고 관혈적 정복술 및 내고정술을 받은 의뢰인이 시설 배상책임보험으로 손해배상을 청구한 사례입니다. 의뢰인은 본인 과실 사고로만 인식하고 있어 추가 보상 가능성을 인지하지 못한 상태였습니다. 화장실 바닥 배수 불량·미끄럼 방지 매트 미설치·안전 손잡이 부재 등 영업주의 시설 관리 의무 위반을 근거로 이용자 과실이 100%가 아님을 확립하였습니다. 수술 후 6개월 경과에도 발목 가동 범위 제한이 잔존하여 상급종합병원 재활의학과 교수로부터 배굴·저굴·내번·외번 각도를 측정한 맥브라이드 부전강직 한시 3년 장해진단서를 발급받아 일실수입을 산정하였습니다. 보험사 내부 기준이 아닌 상급종합병원 성형외과 교수로부터 흉터 반흔 제거술·z-성형술·마취료 등 실제 비용을 반영한 향후 치료비 추정서를 확보하였으며, 주치의로부터 거동·보행 제한으로 인한 간병인 필요 소견서도 별도로 확보하여 간병비를 손해 항목에 반영하였습니다. 위자료·휴업손해·일실수입·향후 치료비·직불 치료비·간병비 전 항목을 손해사정서에 명시하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 한시장해·흉터 반흔·간병비를 포함한 합리적인 손해배상금이 지급되었습니다.

목욕탕 노후 미끄럼 방지 패드 삼복사 골절 — 시설 관리 소홀 책임 입증 후 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

목욕탕 내 이동 중 노후화된 미끄럼 방지 패드를 밟다가 우측 발목 삼복사 골절(내과·외과·후과 동시 골절) 및 탈구가 발생하여 관혈적 정복 및 내고정술을 받은 의뢰인이 시설 배상책임보험으로 손해배상을 청구한 사례입니다. 노후 미끄럼 방지 패드의 기능 상실 및 영업주의 시설 점검 의무 위반을 객관적 근거로 구성하였습니다. 1년간 보존적 치료와 재활치료에도 발목 강직이 잔존하여 정형외과 전문의로부터 맥브라이드 족관절 관절강직 14% 노동능력 상실률 장해진단서를 발급받아 일실수입 산정의 근거로 활용하였습니다. 보험사 내부 기준이 아닌 상급종합병원 성형외과 교수로부터 입원료·마취료·흉터 반흔 제거술·z-성형술 등 실제 비용을 반영한 향후 치료비 추정서를 확보하였습니다. 위자료·휴업손해·일실수입·향후 치료비·직불 치료비·교통비·간병비 전 항목을 손해사정서에 반영하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 후유장해 및 흉터 반흔을 포함한 합리적이고 객관적인 손해배상금이 지급되었습니다.

골프장 경사로 미끄럼 사고 경골·비골 골절 — 시설 관리 소홀 책임 입증 후 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

부산 골프장에서 비 온 후 얼어붙은 경사로 잔디에서 미끄러져 좌측 경골 하단 및 비골 골절을 입고 관혈적 정복 및 금속판 내고정술을 받은 의뢰인이 골프장 배상책임보험에 손해배상을 청구하였으나, 보험사가 자연 발생 상황·이용객 부주의를 이유로 치료비 일부만 지급하겠다는 입장을 취한 사례입니다. 사고 현장 정밀 조사를 통해 경사로의 과도한 경사도·미끄럼 방지 시설 미비·배수 시설 관리 소홀로 물이 고인 상태·주의 안내판 미설치를 객관적으로 확인하고, 기상청 강수량 데이터와 골프장 안전 관리 의무 관련 판례를 근거로 시설 측 책임을 명확히 하였습니다. 종합병원 정형외과로부터 맥브라이드식 족관절 관절강직 14% 노동능력 상실률 장해진단서를 확보하였으며, 보험사 내부 기준이 아닌 상급종합병원 성형외과 전문의로부터 흉터 반흔 제거 실제 비용을 산정한 성형 추정서를 별도로 확보하였습니다. 치료비·위자료·휴업손해·일실수입·향후 치료비·간병비를 포함한 손해사정서를 작성하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 후유장해 및 흉터 반흔을 포함한 정당한 손해배상금 지급이 확정되었습니다.

자전거 라이딩 중 맨홀 단차 사고 요추 1번 압박골절 — 영조물 배상책임보험 후유장해 포함 손해배상 확정

부산에서 자전거 라이딩 중 단차가 심한 맨홀에 바퀴가 걸려 넘어져 제1번 요추 압박골절을 진단받고 2개월 입원 치료를 받은 의뢰인이 지자체 영조물 배상책임보험으로 손해배상을 청구한 사례입니다. 사고 현장의 맨홀 돌출 상태·도로 표면과의 높이 차이·경고 표지판 미설치 등 도로관리청의 관리 의무 위반 여부를 객관적으로 조사하고, 자전거 운전자의 주의의무 이행 여부 및 사고 당시 상황을 종합하여 과실 비율을 산정하였습니다. 상급종합병원 신경외과 전문의에게 장해 감정을 의뢰하여 골밀도·사고 관여도·요추 1번 압박률 등을 고려한 맥브라이드 척주 손상 항목 2/3 준용으로 21.3% 노동능력 상실률을 확보하고, 위자료·치료관계비·입원 및 통원·후유장해 일실수익·향후 치료비를 포함한 손해사정서를 작성하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 아울러 지자체 자전거보험을 통한 골절 진단비·상해후유장해 보험금·입원비 중복 청구 가능 여부도 함께 확인하여 추가 보험금을 수령하였습니다. 최종적으로 영조물 배상책임보험에서 정당한 손해배상금이 지급되었습니다.

레저보트 사고 쇄골 간부 골절 — 인우인 확인서로 과실비율 조정 후 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

경기도 김포 인근 수역에서 레저보트 이용 중 좌측 쇄골 간부 골절(Fx. shaft, clavicle, Lt)을 입고 응급수술을 받은 30대 여성 의뢰인이 손해배상을 청구하였으나, 보험사가 피해자 과실을 높게 적용하려 한 사례입니다. 사고 당시 동행한 목격자의 진술을 토대로 인우인 확인서를 작성하여 사고 경위를 명확히 입증하고 피해자 과실비율을 30%로 낮추었습니다. 상급종합병원 교수로부터 맥브라이드 장해진단서를 발급받아 견관절 18% 노동능력 상실률을 객관적으로 입증하고 일실수입을 산정하였으며, 성형외과 전문의 향후 치료비 추정서를 확보하여 흉터 반흔 제거 비용을 손해 항목에 반영하였습니다. 위자료·치료관계비·일실수입·향후 치료비를 포함한 총 손해배상 금액을 손해사정서에 명시하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 과실 30% 적용이 인정되어 의뢰인은 합당한 손해배상금을 지급받았습니다.

백화점 뷔페 바닥 미끄럼 낙상 족관절 골절 — 피해자 과실 70% 주장 반박 후 과실 20% 적용 손해배상 확정

신세계백화점 애슐리 뷔페에서 바닥 미끄럼으로 낙상하여 우측 족관절 골절을 입고 관혈적 정복술 및 내고정술을 받은 의뢰인이 시설 배상책임보험으로 보상을 청구하였으나, 보험사가 피해자 부주의를 이유로 과실 40~70% 적용을 주장한 사례입니다. 사고 전 의뢰인이 종업원에게 바닥 미끄러움을 명확히 경고하였고 다른 손님들도 동일한 위험을 지적하였음에도 시설 측이 아무런 안전조치를 취하지 않은 사실을 근거로, 뷔페식당 바닥 미끄럼 사고 관련 유사 판례(식당 측 책임 80%, 이용객 과실 20% 인정)를 적용하여 보험사의 과실 비율 주장을 반박하였습니다. 수술 후 6개월 시점에 발목 부전강직 14% 노동능력 상실률 후유장해 진단을 확보하고, 흉터 성형수술 및 내고정물 제거 향후 치료비, 입원 기간 일실수입, 위자료, 간병비 등 모든 손해 항목을 손해사정서에 반영하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 과실 20% 적용이 확정되어 정당한 손해배상금을 수령하였습니다.

팔씨름 반칙으로 인한 상완골 골절 — 가해자 일상생활배상책임 면책 주장 반박 후 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

친구와의 팔씨름 중 가해자의 반칙으로 좌측 상완골 간부 골절을 입고 관혈적 정복술 및 골수정 삽입술을 받은 의뢰인이 가해자의 일상생활배상책임 특약을 통한 보상을 청구한 사례입니다. 보험사는 팔씨름을 상호 합의된 놀이로 간주하며 면책 또는 피해자 과실을 대폭 높게 적용하려 하였습니다. 민법 제750조에 따라 가해자의 반칙 행위가 고의 또는 과실에 의한 위법행위로 법률상 손해배상 책임이 발생함을 논거로 구성하고, 사고 정황을 법리적으로 분석하여 의뢰인에게 유리한 과실 비율을 도출하였습니다. 맥브라이드 평가법에 의거하여 견관절 관절강직 18% 노동능력 상실률을 인정받아 일실수입을 산정하고, 수술 후 잔존한 7cm 흉터 반흔 제거를 위한 성형외과 향후 치료비 추정서를 확보하였습니다. 입원 기간 일실수입과 위자료를 포함한 총 손해배상 금액을 손해사정서에 명시하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 후유장해·흉터 반흔·일실수입·위자료를 포함한 정당한 손해배상금 지급이 확정되었습니다.

골프장 우천 미끄럼 사고 족관절 골절 — 이용자 과실 100% 면책 주장 반박 후 배상책임 인정

우천 후 골프장 경사면에서 미끄러져 좌측 족관절 외측 복사 골절을 입은 의뢰인이 보험사로부터 "바닥이 젖은 것을 알고도 주의하지 않은 이용자 과실 100%"를 이유로 면책 통보를 받은 사례입니다. 의뢰인은 사고 당일 오전 폭우로 예약 취소를 요청하였으나 골프장이 환불 불가를 통보하며 라운딩 진행을 사실상 강제한 상황이었습니다. 동행한 지인들의 진술을 토대로 인우인 확인서를 작성하여 골프장의 취소 거부 및 환불 불가 안내 사실, 미끄럼 주의 표지판 미설치·잔디 배수 상태 미관리 등 시설물 관리 의무 위반을 객관적으로 입증하였습니다. 아울러 수술 후 잔존한 10cm 이상 흉터에 대한 상급종합병원 성형외과 향후 치료비 추정서와 족관절 골절로 인한 맥브라이드식 후유장해 진단을 확보하여 성형·정형외과 손해액을 구체적으로 산정하고 이를 결합한 손해사정서를 제출하였습니다. 최종적으로 보험사는 면책 결정을 철회하고 배상책임 부책을 인정하여 정당한 손해배상금을 지급하였습니다.

갑상선 유두암 림프절 전이(C77) — 원발암 기준 특약 설명의무 위반 근거로 일반암 진단비 지급

림프절 전이성 갑상선 유두암(C77) 진단 후 갑상선전절제술 및 경부림프절 곽청술을 받은 의뢰인이 일반암 진단비를 청구하였으나, 보험사가 원발암 기준 특약을 근거로 "전이암은 최초 발생 부위인 갑상선암(C73) 기준으로 판단하므로 일반암에 해당하지 않는다"며 지급을 거절한 사례입니다. TM 계약으로 보험에 가입한 점에 주목하여 가입 당시 녹취록 전체를 확인한 결과, 상담사가 원발암 기준 특약에 대한 설명의무를 이행하지 않은 사실을 확인하였습니다. 또한 상품설명서에도 해당 특약 내용이 기재되어 있지 않음을 확인하여, 대법원 판례상 명시·설명의무를 위반한 약관 조항은 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 법적 근거와 작성자 불이익 원칙, 지방법원 지급 판례를 함께 정리하여 손해사정서를 작성하고 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 보험사는 손해사정서를 검토한 후 일반암 진단비를 지급하였습니다.

비외상성 경막하출혈·지주막하출혈 — 외상성 출혈 면책 주장 반박 후 뇌졸중·뇌혈관질환 진단비 지급

사지 위약감과 어눌한 언어 증상으로 응급실에 내원하여 Brain CT상 대뇌낫의 급성 경막하출혈과 우측 전두엽 지주막하출혈이 확인되고, 주치의로부터 비외상성 경막하출혈 및 상세불명의 거미막하출혈로 최종 진단받은 의뢰인이 뇌졸중 진단비 및 뇌혈관질환 진단비를 청구하였으나 보험사가 면책 결정을 내린 사례입니다. 보험사는 의료자문 없이 내부 검토만으로 "자발성 뇌출혈의 원인이 될 뇌혈관 기형이나 기저질환이 확인되지 않으므로 외상성 출혈(S065, S066)이 더 적절하다"는 이유로 지급을 거부하였습니다. 이에 의뢰인의 주치의를 직접 면담하여 해당 출혈이 외상성이 아닌 자발적으로 발생한 비외상성 뇌출혈에 해당한다는 소견서를 확보하였고, 이를 객관적 근거로 뇌졸중 분류표 해당 여부와 약관상 진단 확정 요건 충족 여부를 정리한 손해사정서를 작성하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 보험사는 뇌출혈 진단비 및 뇌혈관질환 진단비를 지급하였습니다.

방광 제자리암종(D09) — 2008년 이전 가입 KCD 4차 기준 적용으로 일반암 진단비·수술비 지급

방광의 제자리암종(D09, non-invasive papillary urothelial carcinoma high grade)을 진단받은 의뢰인이 보험사로부터 제자리암(소액암)으로 분류되어 일반암 진단비 지급을 거절당한 사례입니다. 핵심 쟁점은 보험 가입 시기였습니다. 2008년 4월 1일 이전 KCD 4차 기준에서는 방광의 제자리암종이 악성종양 C67로 분류되어 일반암 진단비 지급 대상이었으나, 보험사가 2008년 이후 개정 약관을 소급 적용하여 지급을 거절하였습니다. 의뢰인의 보험 가입일이 2008년 4월 이전임을 확인하고, 계약 당시 약관에 따라 KCD 4차 기준을 적용하여야 한다는 점과 작성자 불이익 원칙을 법적 근거로 구성하였습니다. 조직 검사 결과지상 Papillary urothelial carcinoma 소견과 함께 가입 시점의 약관 해석 정당성을 손해사정서에 명시하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 최종적으로 보험사는 일반암 진단비 및 수술비 전액을 지급하였습니다.

위장관기질종양(GIST) D37 — 경계성종양 분류로 소액암만 지급 후 일반암 진단비 전액 지급

위장관기질종양(Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST) 진단을 받고 일반암 보험금을 청구한 의뢰인이 보험사로부터 경계성종양(D37 코드)으로 분류되어 소액암 진단비만 지급받은 사례입니다. 보험사는 병리학적 검토 결과 low risk 소견을 근거로 일반암 인정을 거부하고 자체 의료자문을 통해 경계성종양 분류를 유지하였습니다. 이에 진단서와 병리 검사 결과를 면밀히 분석하여 GIST의 KIT 유전자 돌연변이 특성, 종양의 크기·유사분열 수·침윤 정도 등 악성도 평가 지표를 종합적으로 검토하고, GIST가 양성에서 악성까지 다양한 행동 양식을 보이는 종양으로 악성 신생물로 분류되어야 한다는 객관적 의학 근거를 확립하여 손해사정서를 작성하였습니다. 약관상 일반암 인정 요건과의 부합성 및 작성자 불이익 원칙을 함께 논거로 제시하였습니다. 최종적으로 보험사는 손해사정서를 검토한 후 일반암 진단비 전액을 지급하였습니다.

버스 하차 중 급정거로 요추 1번 압박골절 — 부산시민안전보험 대중교통 상해후유장해 보험금 지급

버스 하차 중 다른 차량 끼어들기로 인한 급정거로 뒤로 넘어져 요추 1번 압박골절(L1 compression fracture)을 진단받은 의뢰인이 부산시민안전보험 대중교통 이용 중 상해후유장해 보험금을 청구한 사례입니다. 응급실 초진 기록과 L-SPINE CT(L1 compression fracture, retrolisthesis L2 on L3 확인) 및 MRI(요추 1번 급성 압박골절, 골수 부종 확인) 영상 자료를 확보하여 사고와의 인과관계를 입증하였습니다. 골절 유합과 안정화가 이루어진 시점에 장해 감정을 진행하여 AMA식 후유장해진단서를 발급받았으며, Cobb's angle 9.05도·압박률 29.75%를 근거로 척추에 약간의 기형을 남긴 때에 해당하는 장해지급률 15%를 적용한 손해사정서를 작성하여 보험사에 의견을 개진하였습니다. 타 민간보험과의 중복 보상 가능 여부도 함께 검토하였습니다. 최종적으로 부산시민안전보험 대중교통 상해후유장해 보험금 지급이 확정되었습니다.

보험사 의료자문 70% 후유장해 판정 — ADLs·복합장해 합산 근거로 80% 이상 고도후유장해 인정

보험사 의료자문에서 70% 후유장해 판정을 받아 보험가입금액의 70%만 지급받을 상황이었던 의뢰인이 80% 이상 고도후유장해 인정을 통해 보험가입금액 전액을 지급받은 사례입니다. 장해율 10% 차이로 수천만 원의 실질적 손실이 발생할 수 있는 중요한 사안이었습니다. 보험사 의료자문은 서류 검토만으로 이루어져 실제 환자의 기능 상태를 정확히 반영하지 못하는 구조적 한계가 있었습니다. 장해 감정 전문병원을 통해 환자를 직접 진료하고 EMG·NCV 등 전기생리학적 검사와 ADLs(일상생활 기본동작) 평가를 실시하여 이동 동작·음식물 섭취·배변 기능 등 각 항목별 장해지급률을 산정하였습니다. 대법원 판례(2018다, 2020다)에 따라 척추 구조적 손상과 신경계 기능적 손상은 별개 신체 부위의 독립된 장해로 각각 평가 후 합산하여야 한다는 법적 근거를 손해사정서에 명시하고, ADLs 장해와 운동 장해의 중복 평가 가능 여부도 함께 검토하였습니다. 최종적으로 보험사는 80% 이상 고도후유장해를 인정하여 보험가입금액 전액을 지급하였습니다.

신경내분비종양(NET) — 경계성종양 주장으로 CI 중대한 암 부지급 후 보험금 지급 및 납입면제 확정

신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor, NET) 진단을 받은 의뢰인이 CI보험 중대한 암 보험금을 청구하였으나, 보험사가 제3의료기관 병리과 의료감정 결과를 근거로 "경계성종양에 해당하여 중대한 암에 해당하지 않는다"고 지급을 거부한 사례입니다. 보험사는 약관상 중대한 암 정의인 "침윤 파괴적 증식"이 확인되지 않는다는 논리와 함께 G1·G2 등급 NET는 양성 행동을 보인다는 점을 면책 근거로 제시하였습니다. 이에 대해 병리 보고서상 Ki-67 수치 및 악성 잠재성(Malignant potential) 기재 사항을 분석하고, WHO 2019년 공식 분류 기준과 대법원 판례, 금융감독원 분쟁조정위원회 확정 해석(2018년)을 근거로 해당 종양이 중대한 암 요건에 해당함을 체계적으로 정리하여 손해사정서를 제출하였습니다. 최종적으로 보험사는 CI 중대한 암 보험금 지급을 인정하였고 보험료 납입면제도 확정되었습니다.

대퇴골 경부 골절 인공관절 치환술 — 무혈성 괴사 질병 면책 주장 반박 후 상해후유장해 보험금 전액 지급

상해사고로 대퇴골 경부 골절을 진단받고 인공관절 치환술을 시행한 60세 의뢰인이 상해후유장해 보험금을 청구하였으나, 보험사가 "수술의 주된 원인이 상해가 아닌 무혈성 괴사라는 질병적 요소에 있다"고 주장하며 지급을 전면 거부한 사례입니다. 주치의를 직접 면담하여 상해사고와 수술 간 인과관계를 확인하고, 정형외과 전문의로부터 상세 소견서를 확보하였습니다. 법원 및 금융감독원의 해석상 동일한 유병인자와 발병 원인이 인정되면 약관상 면책요건에 해당하지 않는다는 판례를 근거로, 보험사의 질병 면책 논리를 반박하는 손해사정서를 작성하여 의견을 개진하였습니다. 아울러 2018년 4월 이전 구약관 적용 건에서 양측 인공관절 시술 시 장해지급률 합산에 따른 납입면제 요건 해당 여부도 함께 검토하였습니다. 최종적으로 보험사는 상해후유장해 보험금 전액을 지급하였습니다.

흉추 11-12번 압박골절 — Cobb's angle 측정 근거로 후유장해 보험금 지급

상해사고로 흉추 11번·12번(T11-T12) 압박골절을 진단받은 49세 남성 의뢰인의 후유장해 보험금 손해사정 사례입니다. 초기 진료 단계에서 주치의가 보험약관상 장해분류 기준에 익숙하지 않아 장해율이 과소평가될 가능성이 있었습니다. 손해사정사가 병원에 직접 동행하여 주치의에게 보험약관 장해분류표와 정확한 측정 기준을 설명하고 협력을 이끌어냈습니다. T-L SPINE MRI 3.0T 촬영 결과를 바탕으로 Cobb's angle 22.2도를 객관적 수치로 확인하였으며, 2018년 이전 구약관 적용 건에 대해 작성자 불이익 원칙을 근거로 Cobb's angle과 국소후만각 중 의뢰인에게 유리한 측정 방법을 적용하였습니다. 교통사고 관련 자동차보험 담보와 개인 상해보험의 중복 청구 가능 여부도 함께 검토하여 누락 없이 청구를 진행하였습니다. 최종적으로 의뢰인은 예상보다 상당히 높은 후유장해 보험금을 지급받았습니다.

직장 제자리암종(D012) 점막 고유층 침윤 — 소액암 분류 거절 후 일반암 진단비·수술비 5,500만 원 지급

대장내시경 중 직장 종양이 발견되어 점막하 절제술 후 조직 검사에서 고분화 선암종(well differentiated adenocarcinoma), 점막 고유층(lamina propria) 침윤이 확인된 의뢰인이 일반암 진단비를 청구하였으나, 보험사가 질병분류 D012를 근거로 제자리암(소액암)으로 분류하여 일반암 보험금 지급을 거부한 사례입니다. 보험업 감독업무 시행세칙 제6-20조에 의거하여 대학병원 병리과에 전문 의료자문을 의뢰한 결과, 점막 고유층 침윤 및 고분화 선암종에 해당한다는 전문의 소견을 확보하였습니다. 1988년 대한대장항문학회 기준상 점막내암은 1기암(T1a)으로 분류되는 명백한 악성 신생물임을 의학적 근거로 제시하고, 대법원 판례(2009다60305, 2010다, 2011다)상 점막내암종은 악성 신생물로 분류하는 것이 타당하다는 법적 논거와 작성자 불이익 원칙을 함께 구성하여 손해사정서를 제출하였습니다. 최종적으로 일반암 진단비 5,000만 원과 수술비 500만 원, 총 5,500만 원 지급이 결정되었습니다.

벼락두통 후 가역적 뇌혈관수축증후군(RCVS) — 초기 MRI 음성에도 TCD 검사 근거로 뇌혈관 진단비 지급

샤워 중 갑작스러운 극심한 두통이 발생한 30대 여성이 응급실에서 벼락두통증후군(G44.1) 진단을 받았으나, 보험사가 초기 영상검사에서 이상 소견이 없다는 이유로 단순 두통으로 분류하여 뇌혈관 진단비 지급을 거절하려 한 사례입니다. 신경과 추가 진료에서 시행한 TCD(뇌혈류 초음파) 검사상 초기 뇌혈류 속도가 비정상적으로 빠르게 측정되었고, 3개월 후 추적 검사에서 정상 수치로 회복된 가역성이 확인되어 가역적 뇌혈관수축증후군(RCVS, I67.8)으로 최종 진단되었습니다. MRI·MRA 구조적 검사에서는 이상이 없었으나, TCD 기능적 검사를 통한 병적 소견이 진단의 핵심 근거임을 신경외과 전문의 소견서와 함께 체계적으로 정리하여 손해사정서를 제출하였습니다. 아울러 약관상 I67.8 코드 포함 여부를 확인하고 보험사 의료자문 예상 쟁점에 대한 반박 근거를 사전에 준비하였습니다. 최종적으로 보험사는 의료자문을 통해 RCVS 진단을 인정하고 뇌혈관 진단비를 지급하였습니다.