갑상선 유두암 림프절 전이(C77) — 원발암 기준 특약 설명의무 위반 근거로 일반암 진단비 지급

림프절 전이성 갑상선 유두암(C77) 진단 후 갑상선전절제술 및 경부림프절 곽청술을 받은 의뢰인이 일반암 진단비를 청구하였으나, 보험사가 원발암 기준 특약을 근거로 "전이암은 최초 발생 부위인 갑상선암(C73) 기준으로 판단하므로 일반암에 해당하지 않는다"며 지급을 거절한 사례입니다.

TM 계약으로 보험에 가입한 점에 주목하여 가입 당시 녹취록 전체를 확인한 결과, 상담사가 원발암 기준 특약에 대한 설명의무를 이행하지 않은 사실을 확인하였습니다. 또한 상품설명서에도 해당 특약 내용이 기재되어 있지 않음을 확인하여, 대법원 판례상 명시·설명의무를 위반한 약관 조항은 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 법적 근거와 작성자 불이익 원칙, 지방법원 지급 판례를 함께 정리하여 손해사정서를 작성하고 보험사에 의견을 개진하였습니다.

최종적으로 보험사는 손해사정서를 검토한 후 일반암 진단비를 지급하였습니다.