위장관기질종양(GIST) D37 — 경계성종양 분류로 소액암만 지급 후 일반암 진단비 전액 지급

위장관기질종양(Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST) 진단을 받고 일반암 보험금을 청구한 의뢰인이 보험사로부터 경계성종양(D37 코드)으로 분류되어 소액암 진단비만 지급받은 사례입니다.

보험사는 병리학적 검토 결과 low risk 소견을 근거로 일반암 인정을 거부하고 자체 의료자문을 통해 경계성종양 분류를 유지하였습니다. 이에 진단서와 병리 검사 결과를 면밀히 분석하여 GIST의 KIT 유전자 돌연변이 특성, 종양의 크기·유사분열 수·침윤 정도 등 악성도 평가 지표를 종합적으로 검토하고, GIST가 양성에서 악성까지 다양한 행동 양식을 보이는 종양으로 악성 신생물로 분류되어야 한다는 객관적 의학 근거를 확립하여 손해사정서를 작성하였습니다. 약관상 일반암 인정 요건과의 부합성 및 작성자 불이익 원칙을 함께 논거로 제시하였습니다.

최종적으로 보험사는 손해사정서를 검토한 후 일반암 진단비 전액을 지급하였습니다.