비외상성 경막하출혈·지주막하출혈 — 외상성 출혈 면책 주장 반박 후 뇌졸중·뇌혈관질환 진단비 지급

사지 위약감과 어눌한 언어 증상으로 응급실에 내원하여 Brain CT상 대뇌낫의 급성 경막하출혈과 우측 전두엽 지주막하출혈이 확인되고, 주치의로부터 비외상성 경막하출혈 및 상세불명의 거미막하출혈로 최종 진단받은 의뢰인이 뇌졸중 진단비 및 뇌혈관질환 진단비를 청구하였으나 보험사가 면책 결정을 내린 사례입니다.

보험사는 의료자문 없이 내부 검토만으로 "자발성 뇌출혈의 원인이 될 뇌혈관 기형이나 기저질환이 확인되지 않으므로 외상성 출혈(S065, S066)이 더 적절하다"는 이유로 지급을 거부하였습니다. 이에 의뢰인의 주치의를 직접 면담하여 해당 출혈이 외상성이 아닌 자발적으로 발생한 비외상성 뇌출혈에 해당한다는 소견서를 확보하였고, 이를 객관적 근거로 뇌졸중 분류표 해당 여부와 약관상 진단 확정 요건 충족 여부를 정리한 손해사정서를 작성하여 보험사에 의견을 개진하였습니다.

최종적으로 보험사는 뇌출혈 진단비 및 뇌혈관질환 진단비를 지급하였습니다.