방광 제자리암종(D09) — 2008년 이전 가입 KCD 4차 기준 적용으로 일반암 진단비·수술비 지급

방광의 제자리암종(D09, non-invasive papillary urothelial carcinoma high grade)을 진단받은 의뢰인이 보험사로부터 제자리암(소액암)으로 분류되어 일반암 진단비 지급을 거절당한 사례입니다.

핵심 쟁점은 보험 가입 시기였습니다. 2008년 4월 1일 이전 KCD 4차 기준에서는 방광의 제자리암종이 악성종양 C67로 분류되어 일반암 진단비 지급 대상이었으나, 보험사가 2008년 이후 개정 약관을 소급 적용하여 지급을 거절하였습니다. 의뢰인의 보험 가입일이 2008년 4월 이전임을 확인하고, 계약 당시 약관에 따라 KCD 4차 기준을 적용하여야 한다는 점과 작성자 불이익 원칙을 법적 근거로 구성하였습니다. 조직 검사 결과지상 Papillary urothelial carcinoma 소견과 함께 가입 시점의 약관 해석 정당성을 손해사정서에 명시하여 보험사에 의견을 개진하였습니다.

최종적으로 보험사는 일반암 진단비 및 수술비 전액을 지급하였습니다.