대퇴골 경부 골절 인공관절 치환술 — 무혈성 괴사 질병 면책 주장 반박 후 상해후유장해 보험금 전액 지급

상해사고로 대퇴골 경부 골절을 진단받고 인공관절 치환술을 시행한 60세 의뢰인이 상해후유장해 보험금을 청구하였으나, 보험사가 "수술의 주된 원인이 상해가 아닌 무혈성 괴사라는 질병적 요소에 있다"고 주장하며 지급을 전면 거부한 사례입니다.

주치의를 직접 면담하여 상해사고와 수술 간 인과관계를 확인하고, 정형외과 전문의로부터 상세 소견서를 확보하였습니다. 법원 및 금융감독원의 해석상 동일한 유병인자와 발병 원인이 인정되면 약관상 면책요건에 해당하지 않는다는 판례를 근거로, 보험사의 질병 면책 논리를 반박하는 손해사정서를 작성하여 의견을 개진하였습니다. 아울러 2018년 4월 이전 구약관 적용 건에서 양측 인공관절 시술 시 장해지급률 합산에 따른 납입면제 요건 해당 여부도 함께 검토하였습니다.

최종적으로 보험사는 상해후유장해 보험금 전액을 지급하였습니다.