직장 제자리암종(D012) 점막 고유층 침윤 — 소액암 분류 거절 후 일반암 진단비·수술비 5,500만 원 지급

대장내시경 중 직장 종양이 발견되어 점막하 절제술 후 조직 검사에서 고분화 선암종(well differentiated adenocarcinoma), 점막 고유층(lamina propria) 침윤이 확인된 의뢰인이 일반암 진단비를 청구하였으나, 보험사가 질병분류 D012를 근거로 제자리암(소액암)으로 분류하여 일반암 보험금 지급을 거부한 사례입니다.

보험업 감독업무 시행세칙 제6-20조에 의거하여 대학병원 병리과에 전문 의료자문을 의뢰한 결과, 점막 고유층 침윤 및 고분화 선암종에 해당한다는 전문의 소견을 확보하였습니다. 1988년 대한대장항문학회 기준상 점막내암은 1기암(T1a)으로 분류되는 명백한 악성 신생물임을 의학적 근거로 제시하고, 대법원 판례(2009다60305, 2010다, 2011다)상 점막내암종은 악성 신생물로 분류하는 것이 타당하다는 법적 논거와 작성자 불이익 원칙을 함께 구성하여 손해사정서를 제출하였습니다.

최종적으로 일반암 진단비 5,000만 원과 수술비 500만 원, 총 5,500만 원 지급이 결정되었습니다.