암 투병 중 낙상 대퇴골 골절 후 사망, 보험사 "병사" 주장 → 재해사망 인과관계 입증으로 6,500만 원 전액 지급 성공 사례

사례 개요

15년간 암 투병 중이던 68세 여성 피보험자가 뼈 전이로 호스피스 요양 중 엘리베이터로 이동하던 중 다리 힘이 풀려 주저앉으며 미끄러져 대퇴골 간부 골절이 발생하였고 이후 사망하였습니다. 사망진단서에 병사로 기재되고 사망 원인이 암 및 폐전이 수술 후 폐부종으로 기재되어, 재해사망(상해사망) 담보 총 6,500만 원 지급이 불투명한 상황에서 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. 사망진단서상 병사 기재 및 사망 원인이 질병(암·폐부종)으로 기재되어 재해사망 지급 요건 미충족 주장
2. 암 전이로 뼈가 이미 약해진 상태에서 발생한 골절을 외부 사고가 아닌 병적 골절로 판단하여 질병 사망으로 처리하려는 시도
3. 사망의 직접 원인이 결국 암(질병)의 악화이므로 재해사망이 아닌 병사로 보아 보험금 지급 거절 예고

손해사정 대응 내용

1. 사고 경위(엘리베이터 이동 중 다리 힘이 풀려 미끄러짐) 및 대퇴골 간부 골절 발생 과정을 우발적 외래 사고(재해)로 규정하는 의학적·법률적 논거 구성
2. 골절 발생 및 수술 과정이 취약한 환자의 전신 상태를 급격히 악화시켜 사망에 이르게 한 중대 외적 요인임을 의무기록 분석을 통해 입증
3. 대전지방법원 판례(2015나 10****) 등 유사 판례 적용 — "비록 기저질환 요인이 있었더라도 사고로 인한 골절이 기저질환을 발현 또는 악화시켰다면 사고로 인하여 사망하였다고 봄이 상당하다"
4. 기저질환(암) 존재에도 불구하고 사고 당시 급격히 사망에 이를 정도로 질환이 악화된 상태였다는 증거가 없음을 의무기록으로 확인하여 병사 주장 차단
5. 의학적 인과관계와 법리적 해석을 결합한 손해사정서를 2개 보험사에 동시 제출

최종 결과

2개 보험사 모두 피보험자의 사망을 재해사망(상해사망)으로 인정하여 재해사망 보험금 6,500만 원 전액 지급 완료. 사망진단서에 병사로 기재된 경우에도 사고와 사망 사이의 인과관계가 의학적·법률적으로 입증되면 재해사망 보험금 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

기저질환이 있는 상태에서 낙상·교통사고 등 외부 사고 후 사망한 경우, 보험사는 사망진단서의 형식적 기재만을 근거로 병사를 주장하는 패턴을 반복합니다. 그러나 사망진단서의 기재 내용이 보험금 지급 여부의 절대적 기준이 아니며, 사고와 사망 간 인과관계를 의학적·법률적으로 입증하면 재해사망 보험금 수령이 가능합니다. "병사라 안 된다"는 통보를 받으셨다면 포기하지 마시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.