건강검진 중 우연 발견 비파열성 뇌동맥류(I67.1) 보험금 지급 보류·고지의무 위반 의심 → 의무기록 분석으로 뇌혈관질환 진단비 전액 지급 성공 사례

사례 개요

50대 여성 의뢰인이 정기 건강검진 MRA에서 우연히 비파열성 대뇌동맥류(I67.1)가 발견되어 대학병원에서 뇌혈관 조영술(TFCA)로 최종 확진을 받았습니다. 뇌혈관질환 진단비 1,000만 원을 청구하였으나 보험사로부터 조사자 배정 및 지급 보류 통보를 받아 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. 비파열성 뇌동맥류는 아직 파열되지 않은 상태임을 이유로 약관상 뇌혈관질환 지급 대상 해당 여부에 의문 제기
2. 보험 가입 후 2년 이내 질병 발견을 근거로 가입 전부터 존재했을 가능성 의심, 고지의무 위반 조사 착수
3. 조사자 배정을 통한 의뢰인 심리적 압박으로 자진 포기 유도

손해사정 대응 내용

1. 해운대백병원 의무기록 전수 분석을 통해 의학적 확정 진단 3요소(신경외과 전문의 진단·TFCA 시행·동맥류 위치·크기·형태 명확히 특정) 모두 충족 사실 확인
2. 주호소(chief complaint)란 'incidental finding' 및 진료기록 "건강검진상 B-MRA에서 RT ventral aneurysm 발견되어 further evaluation 위해 내원" 문구를 근거로 자각 증상 없이 검진에서 우연히 발견되었음을 객관적으로 입증
3. 가입 전 최소 5년간 의료 이용 내역 전수 확보 — 두통·어지럼증 내원 이력, 혈압약 처방 내역, 과거 건강검진 뇌혈관 관련 소견 전무 확인으로 고지의무 위반 주장 완전 차단
4. 최초 발견 당시 건강검진 MRA 영상 원본·판독문 확보 및 검진 경위 명확화
5. 신경외과 전문의 소견서를 통해 비파열성 뇌동맥류의 무증상 특성 및 TFCA 영상의학적 확정 진단 근거 보강
6. 진단 적정성·고지의무 위반 두 가지 쟁점을 동시에 반박하는 손해사정서 제출

최종 결과

보험사 재심사를 통해 뇌혈관질환 진단비 1,000만 원 전액 지급 결정. 건강검진에서 우연히 발견된 비파열성 뇌동맥류의 경우에도 TFCA 확정 진단과 'incidental finding' 의무기록이 확보되면 고지의무 위반 주장을 차단하고 보험금 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

보험사는 비파열성 뇌동맥류 청구 시 진단 적정성과 고지의무 위반을 동시에 문제 삼는 패턴을 반복합니다. 그러나 조사 통보는 거절 확정이 아니며, 'incidental finding' 의무기록과 과거 의료 이용 내역 전수 분석만으로도 보험사의 두 가지 거절 논리를 모두 무너뜨릴 수 있습니다. 조사 통보를 받으셨다면 혼자 대응하지 마시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.