기저세포암(C44) 상피내암 300만 원 통보 → 주치의 소견서·약관 반박 논리로 일반암 진단비 차액 700만 원 추가 지급 성공 사례

사례 개요

좌측 볼 이상 증상으로 피부과를 내원한 57세 의뢰인이 조직검사 결과 기저세포암(Basal Cell Carcinoma, C44.9) 확진을 받았습니다. 23년간 성실히 납부해온 암보험에 청구하였으나 보험사로부터 "약관상 증상이 미미한 기저세포 신생물에 해당하므로 상피내암 진단금 300만 원만 지급된다"는 통보를 받아 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. C44 기저세포암을 약관상 "증상이 미미한 기저세포 신생물"로 분류하여 상피내암과 동일하게 처리
2. 일반암 진단금 1,000만 원 지급 불가, 상피내암 진단금 300만 원만 지급 완료 통보
3. 병변의 실제 위중도와 무관하게 진단명만을 근거로 소액 지급 처리

손해사정 대응 내용

1. 의무기록 정밀 검토를 통해 조직검사상 명백한 악성종양(BASAL CELL CARCINOMA) 확인 및 한국 표준질병분류 C44.9 악성 신생물 해당 사실 확보
2. 모즈미세도식수술(종양 제거 목적 수술) 시행 사실을 근거로 "증상이 미미한" 병변이 아님을 입증
3. 제주대학교병원 피부과 주치의 교수 진료확인서 확보 — "전이성이 있고 재발 가능성이 있어 지속적 추적 관찰이 필요한 병변으로 증상이 미미하지 않은 편평세포암에 해당"
4. 의학 전문 용어를 약관 언어로 전환("전이성" → "약관상 미미하지 않은 악성도", "재발 가능성" → "지속적 추적 관찰 필요 병변")하여 보험사 주장 정면 반박
5. 서울서부지법·대법원·금융감독원 분쟁 조정 관련 판례 분석 및 약관 제9조 3항·별표 2 단서조항 법률적 해석을 통해 논리 구성
6. 병리진단 결과 분석·관련 판례 인용·약관 조항 반박·주치의 소견서 핵심 문구를 전략적으로 배치한 손해사정서 제출

최종 결과

보험사 검토 후 일반암 진단비 차액 700만 원 추가 지급 결정. 상피내암 300만 원에서 일반암 1,000만 원으로 완전히 뒤집힌 사례입니다. C44 기저세포암·편평상피세포암의 경우에도 병변의 실제 위중도, 수술 필요성, 주치의 소견을 종합하면 일반암 보험금 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

보험사는 C44 코드를 일률적으로 "증상이 미미한 기저세포 신생물"로 처리하는 패턴을 반복합니다. 그러나 보험금 지급 여부는 진단명이 아닌 병변의 실제 위중도로 판단되어야 합니다. 주치의 소견서 한 장만으로는 부족하며, 의학적 근거를 약관 언어로 전환하는 전문적 논리 구성이 핵심입니다. "C44는 일반암 안 된다"는 통보를 받으셨다면 포기하지 마시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.