난소 경계성종양(D39.1) 소액암 10% 지급 통보 → 병리보고서 재검토·약관 해석으로 일반암 진단비 전액 지급 성공 사례

사례 개요

난소 신생물로 수술을 마친 의뢰인이 보험사로부터 "난소의 행동양식 불명 신생물(D39.1) 경계성종양에 해당하므로 일반암의 10%만 지급된다"는 통보를 받아 본 법인에 의뢰하였습니다. 가입 금액 5,000만 원 기준 보험사 제시액은 500만 원이었습니다.

보험사 거절 근거

1. 통계청 질병 분류상 D39.1은 경계성종양으로 분류되므로 일반암 진단비의 10~20%만 지급하는 것이 원칙이라고 주장
2. 조직검사 결과를 근거로 악성종양이 아닌 경계성종양으로 내부 재분류하여 소액암 기준 적용
3. 보험사 자체 의료자문을 통해 경계성종양 판정 고수

손해사정 대응 내용

1. 주치의 진단서보다 병리 조직검사 보고서를 정밀 분석하여 Mucinous borderline tumor, Serous borderline tumor 등 악성 성질을 시사하는 핵심 표현 확인
2. 제3의 의료기관 자문을 통해 종양의 병리학적 악성 성질 입증
3. 보험 가입 시점 약관 기준과 KCD 8차 개정 최신 의학 기준을 법리적으로 비교 분석하여 일반암 해당 근거 구성
4. 약관 해석 시 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 작성자 불이익 원칙 적용 주장
5. 관련 대법원 판례를 종합하여 D39.1이 명백한 일반암에 해당함을 논리적으로 구성한 손해사정서 제출

최종 결과

보험사 재심사를 통해 일반암 진단비 기준 5,000만 원 전액 지급 결정. D39.1 코드를 부여받은 경우에도 병리보고서 내 형태학적 분류 및 최신 KCD 기준 적용을 통해 일반암 보험금 전액 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

보험사는 D39.1 코드를 근거로 소액암 기준 적용을 반복합니다. 그러나 병리 조직검사 보고서 내 핵심 표현, KCD 최신 기준, 약관 해석 원칙, 대법원 판례를 종합하면 일반암으로 인정받을 수 있는 가능성이 충분히 존재합니다. "경계성종양이라 안 된다"는 통보를 받으셨다면 포기하지 마시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.