폐암(C34) 진단 후 제자리암(D02.2) 소액암으로 격하 지급 → 병리 결과 입체 분석으로 일반암 보험금 추가 지급 성공 사례

사례 개요

건강검진 중 폐 종양이 발견되어 주치의로부터 C34(폐암) 코드가 기재된 진단서를 발급받은 의뢰인이 보험금을 청구하였으나, 보험사 측 의료자문 결과 "조직검사상 제자리암(D02.2)에 해당한다"는 이유로 일반암 보험금의 10%만 지급받아 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. 병리 검사 결과 종양이 상피층 내에만 머물러 있는 'adenocarcinoma in situ'로 판명되었다며 제자리 신생물로 규정
2. 내부 의료자문을 통해 형태학적 분류번호 끝자리 '/2' 제자리암 확정 회신을 근거로 약관상 일반암의 10%만 지급
3. 최초 진단 C34 코드를 D02.2로 내부 재분류하여 소액암(유사암) 기준 적용

손해사정 대응 내용

1. 조직검사 결과지·병리보고서·수술 기록 등 의무기록 전수 분석을 통해 종양의 크기, 위치, 침윤 여부 정밀 검토
2. 비침윤 병변으로 단정한 보험사 의료자문의 논리적 허점 확인 및 입체적 병리 결과 재해석
3. 국제질병분류(KCD) 기준 코드 변경 경위 및 주치의 최초 진단의 임상적 타당성 근거 확보
4. 보험사 내부 의료자문 의견서 열람·복사 요청권 행사 후 자문 내용의 적정성 반박
5. 종양의 형태학적 특성과 침윤 가능성을 논리적으로 구성한 손해사정서 제출로 일반암 해당 주장

최종 결과

보험사 재심사를 통해 일반암 보험금 기준 차액 전액 추가 지급 결정. C34 최초 진단 후 병리 결과로 D02.2로 변경된 경우에도 종양의 크기·위치·침윤 여부에 대한 입체적 분석을 통해 일반암 보험금 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

보험사는 의료자문을 활용해 C34를 D02.2로 격하하는 패턴을 반복합니다. 그러나 보험사의 의료자문 결과가 절대적 기준이 아니며, 병리 결과의 입체적 해석에 따라 일반암으로 인정받을 수 있는 전문적인 틈새가 존재합니다. 소액암으로 과소 지급을 받으셨다면 포기하지 마시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.