기타 소혈관질환 뇌혈관 진단비 "노화" 이유로 부지급 → 과거 뇌CT 영상 비교 분석으로 전액 지급 성공 사례

사례 개요

60세 미만의 의뢰인이 뇌 MRI 촬영 후 기타 소혈관질환(I67.8) 진단을 받고 뇌혈관질환 진단비를 청구하였으나, 보험사로부터 "적정 검사 미시행 및 노화로 인한 자연스러운 변화"를 이유로 부지급 통보를 받아 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. 해당 진단에 적정한 검사가 시행되지 않았다는 이유로 확정진단 요건 미충족 주장
2. MRI상 뇌 백질 변화를 질병이 아닌 연령에 따른 자연스러운 노화 현상으로 간주하여 부지급 처리
3. 파제카스(Fazekas) 등급이 낮다는 점을 근거로 임상적 유의성 부정

손해사정 대응 내용

1. 의뢰인의 과거 의료 데이터 전수 분석 중 내원 4개월 전 낙상 사고로 촬영한 뇌 CT 기록 확인
2. 4개월 전 영상(파제카스 1등급)과 현재 MRI 영상(파제카스 2등급) 비교 분석을 통해 단기간 내 병변이 뚜렷하게 진행된 사실 입증
3. 단 4개월 만의 급격한 병적 변화를 근거로 "단순 노화"라는 보험사 주장 정면 반박
4. 담당 신경과 주치의 직접 면담을 통해 "과거 영상 대비 백질 변성이 뚜렷하게 증가하였으므로 확정 진단 가능"하다는 의학적 소견서 확보
5. 과거 영상 비교·전문의 소견·손해사정서를 논리적으로 구성하여 보험사 내부 의료심사에 제출

최종 결과

별도 현장 조사 없이 보험사 내부 의료심사만으로 뇌혈관질환 진단비 전액 지급 결정. 파제카스 등급이 낮더라도 과거 영상과의 비교를 통해 병변 진행 속도가 입증되면 질병으로 인정받을 수 있음을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

보험사는 뇌혈관질환 청구 시 "노화" 또는 "적정 검사 미시행"을 단골 거절 사유로 활용합니다. 그러나 과거의 사소한 검사 기록 하나가 수천만 원의 보험금을 결정짓는 핵심 증거가 될 수 있습니다. 부지급 통보를 받으셨다면 혼자 대응하지 마시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.