허리디스크 질병 상해 실비가 각각 다른회사에 가입되어 있던 사례

■ 사건 개요

의뢰인이 무거운 화분을 들던 중 허리 통증이 발생하였고,

이후 병원 검사 결과 허리디스크 진단을 받은 사례입니다.

이후 입원 치료 및 실손보험금을 청구하였으나,

보험회사 측에서는 사고 원인 및 질병·상해 해당 여부를 두고 보험금 지급을 보류하고 있었습니다.

이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

해당 사례는 질병 실손보험과 상해 실손보험이 각각 다른 보험회사에 가입되어 있던 상황이었습니다.

질병 실손보험 회사에서는 무거운 물건을 들다가 증상이 발생한 점 등을 이유로 상해사고 가능성을 주장하였고,

반대로 상해 실손보험 회사에서는 기존 퇴행성 변화 및 디스크 소견 등을 이유로 질병 사고에 해당할 수 있다는 입장을 보이고 있었습니다.

그 결과 양측 보험회사 모두 단독 지급 책임을 인정하지 않으며 보험금 지급을 보류하고 있던 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 사고 발생 경위 및 외부 충격 여부 검토

✔ 무거운 화분 운반 과정 확인

✔ MRI 및 영상검사 결과 분석

✔ 기존 퇴행성 변화 여부 검토

✔ 질병 및 상해 기여도 확인

✔ 담당 전문의 소견 확인

✔ 각 보험회사 지급 보류 사유 분석

■ 검토 내용

의무기록 및 영상검사 결과 등을 종합적으로 검토한 결과,

해당 사고는 단순한 자연적 질병 진행이라기보다는 무거운 화분을 들던 과정에서 발생한 외래적 사고와 상당한 관련성이 있는 것으로 판단하였습니다.

다만 기존 척추 상태 및 퇴행성 변화 역시 일부 영향을 미쳤을 가능성이 있어,

질병과 상해 요소가 함께 작용한 사례로 검토하였습니다.

이후 담당 전문의에게 질병 및 상해 기여도에 대한 소견을 요청하였으며,

전문의 의견 및 사고 경위 등을 종합적으로 고려할 때 상해사고로 인한 기여 부분 역시 인정 가능하다고 판단하였습니다.

이에 따라 질병 및 상해 기여도를 기준으로 실손보험금 지급 사유가 발생한다는 의견의 손해사정서를 작성하여 각 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 전문의 의견 등을 검토하였으며,

최종적으로 질병 및 상해 기여도에 따라 각각의 보험회사에서 입원 실손보험금을 분담 지급하는 것으로 결정하였습니다.

그 결과 기존 지급 보류 상태였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.