CI보험 피부의 악성흑색종 1.5cm 면책된 건 지급 사례

■ 사건 개요

피부의 악성 흑색종 진단을 받은 40대 환자 가족이 CI보험 관련 상담 이후 손해사정 업무를 의뢰한 사례입니다.

보험회사에서는 병변 크기가 약관상 기준인 1.5cm 이하에 해당한다는 사유로 CI보험금 지급을 면책하고 있었습니다.

그러나 해당 사례는 진단 이후 장기 및 뇌 부위 등으로 빠른 전이가 진행되고 있던 상황이었습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사 측에서는 CI보험 약관상 악성 흑색종의 경우 병변 크기가 1.5cm 이하인 경우 면책된다는 기준을 근거로 보험금 지급이 어렵다는 입장을 유지하고 있었습니다.

특히 보험회사에서는 병리 결과상 측정된 병변 크기를 중심으로 심사를 진행하고 있었으며,

약관상 중대한 암 해당 여부에 대하여 추가 검토를 진행하고 있던 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ CI보험 약관상 중대한 암 정의 검토

✔ 악성 흑색종 병리 결과 및 크기 확인

✔ 암의 침윤 및 전이 여부 검토

✔ 장기 및 뇌 전이 경과 확인

✔ 치료 경과 및 의무기록 분석

✔ 보험회사 면책 사유 및 심사 논리 검토

✔ 중대한 암의 실질적 의미 검토

■ 검토 내용

의무기록 및 치료 경과 등을 종합적으로 검토한 결과,

해당 사례는 단순히 병변 크기만으로 판단하기 어려운 사례로 판단하였습니다.

CI보험에서 말하는 중대한 암의 의미는 단순한 크기 기준만이 아니라,

악성신생물의 존재와 함께 침윤·파괴적 특성 및 중대한 치료 경과 등을 종합적으로 고려할 필요가 있다고 보았습니다.

특히 해당 사례는 진단 이후 비교적 빠른 속도로 장기 및 뇌 부위까지 전이가 진행되고 있었으며,

치료 경과 및 임상적 상태 역시 중대한 암의 특성을 충분히 보여주는 사례로 판단하였습니다.

이에 따라 관련 의무기록, 영상검사 결과 및 치료 경과 등을 기초로,

해당 사례가 CI보험 약관상 중대한 암의 정의에 해당한다는 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 검토하는 과정에서 여러 차례 보정 요청을 진행하였습니다.

이에 따라 추가 의무기록 및 치료 경과 자료 등을 보완 제출하며 지속적으로 의견을 개진하였습니다.

최종적으로 보험회사에서는 해당 사례를 CI보험 약관상 중대한 암에 해당하는 것으로 인정하였으며,

CI보험금 지급 결정 후 사건 종결된 사례입니다.