난소의 경계성종양 일반암 지급 사례

■ 사건 개요

난소의 경계성종양 진단 이후 보험회사에 보험금을 청구한 사례입니다.

보험회사에서는 난소의 경계성종양 질병코드를 근거로 경계성종양 진단비만 지급한 상태였으며,

이후 추가 검토를 위하여 온라인 상담 이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사 측에서는 해당 질병이 경계성종양에 해당한다는 이유로 일반암 보험금 지급은 어렵다는 입장을 유지하고 있었습니다.

특히 보험회사에서는 질병코드 및 병리학적 진단명을 중심으로 보험금 지급 여부를 판단하고 있었으며,

일반암 해당 가능성에 대하여는 부지급 입장을 유지하던 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 난소의 경계성종양 병리 결과 검토

✔ 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 검토

✔ 일반암 해당 가능성 여부 검토

✔ 약관상 일반암 정의 및 해석 기준 검토

✔ 기존 보험회사 지급 및 부지급 사유 분석

✔ 관련 판정 기준 및 분류 체계 검토

■ 검토 내용

병리조직검사 결과 및 관련 자료를 종합적으로 검토한 결과,

해당 사례의 난소 경계성종양은 한국표준질병사인분류(KCD)상 일반암으로 해석 가능한 여지가 있다고 판단하였습니다.

특히 단순 질병코드만으로 판단하기보다는 약관상 일반암 정의 및 질병분류 체계 등을 종합적으로 검토할 필요가 있다고 보았습니다.

이후 관련 분류 기준 및 의학적 자료 등을 기초로 일반암 보험금 지급이 타당하다는 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서는 제출된 손해사정서 및 관련 자료를 재검토하였으며,

최종적으로 일반암 보험금 지급이 인정되었습니다.

그 결과 기존 경계성종양 진단비만 지급되던 사건은 일반암 보험금 차액 추가 지급 후 종결된 사례입니다.