뇌졸중 진단 적정성 여부 추가심사 건 손해사정 사례

■ 사건 개요

50대 남성 의뢰인이 상급종합병원에서 뇌졸중 진단을 받은 이후 보험회사에 뇌졸중진단비를 청구한 사례입니다.

그러나 보험회사에서는 진단 적정성 여부에 대하여 추가 심사를 진행하며 보험금 지급을 보류하고 있었습니다.

이후 손해사정 업무 위임이 이루어졌습니다.

■ 보험회사 진행 상황

보험회사 측에서는 영상검사상 병변의 명확성 및 뇌졸중 진단 기준 충족 여부에 대하여 추가 검토를 진행하고 있었습니다.

특히 MRI 검사 결과상 협착 및 병변 소견 여부, 실제 임상적 증상 존재 여부 등을 주요 심사 대상으로 검토하고 있던 상황이었습니다.

또한 보험회사에서는 단순 영상 소견만으로 판단하기보다는 실제 신경학적 증상 및 진료기록부상 내용까지 함께 검토하고 있었으며,

의료자문 절차 진행 가능성도 검토 중이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ MRI 검사 결과 및 영상 판독 내용 검토

✔ 진료기록부상 임상 증상 확인

✔ 담당 교수 소견 및 진단 내용 검토

✔ 약관상 뇌졸중진단비 지급 기준 검토

✔ 영상검사상 협착 및 병변 여부 확인

✔ 보험회사 지급 보류 사유 및 심사 논리 분석

✔ 의료자문 예상 쟁점 검토

■ 검토 내용

MRI 검사 결과 및 진료기록부를 종합적으로 검토한 결과,

해당 사례는 임상적 증상 및 영상검사상 소견 등을 고려할 때 약관상 뇌졸중진단비 지급 사유에 해당한다고 판단하였습니다.

특히 진료기록부상 신경학적 증상 내용 및 담당 교수의 진단 소견 등을 함께 검토하였으며,

단순 영상 이상 소견만이 아니라 실제 임상적 상태와의 연관성을 중요하게 분석하였습니다.

이후 관련 의무기록 및 영상검사 결과 등을 기초로 지급 의견의 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였습니다.

■ 결과

이후 보험회사 측에서는 의료자문 절차를 진행하였으며,

영상검사상 협착 여부 및 실제 임상적 증상 존재 여부 등에 대하여 추가 질의가 이루어졌습니다.

최종적으로 의료자문 결과 및 제출 자료 등을 종합 검토한 이후,

해당 사례에 대하여 뇌졸중진단비 지급 결정이 이루어졌습니다.

그 결과 기존 지급 보류 상태였던 사건은 보험금 지급 후 종결된 사례입니다.