전문 손해사정사가 해결한 실제 사례를 확인하세요
89건
질병
후유장해 50% 보험금 + 납입면제 확정
출생 19일 만에 소안구증(Microphthalmos, Q112) 및 좌안 일차 유리체 증식증(Q14.0)을 진단받은 영아에 대해, 태아보험 질병 후유장해 50% 이상 특약으로 보험금을 청구한 사례입니다. 좌안 시력...
진현제손해사정사· 조회 1,266· 05.27
질병
통원으로 부지급 ~입원으로 2천만원지급
손해사정보고서: 무릎 연골재생술 및 신경성형술 동시 시행에 따른 입원치료의 의학적·법률적 타당성 심층 분석 1. 사안의 개요 및 손해사정의 목적 본 손해사정보고서는 피보험자 이상덕(만 57세, 남)이 2026년 1월...
정휘영손해사정사· 조회 429· 04.27
질병
보험금 접수 이후 3영업일 초과 -> 손해사정 업무 위임 -> 입원실손보험금 지급으로 사고 종결
■ 사건 개요 50대 여성, 하지정맥류 증상으로 보행 시 불편감 및 통증이 지속되어 베나실(VenaSeal) 시술을 시행한 사례입니다. 실손보험의 경우 원칙적으로 치료 목적의 의료비를 보상하게 됩니다. 다만 최근에는...
신기원손해사정사· 조회 282· 06.08질병
단순 두통 분류 부지급 → 뇌혈관 진단비 지급
샤워 중 갑작스러운 극심한 두통이 발생한 30대 여성이 응급실에서 벼락두통증후군(G44.1) 진단을 받았으나, 보험사가 초기 영상검사에서 이상 소견이 없다는 이유로 단순 두통으로 분류하여 뇌혈관 진단비 지급을 거절하...
진현제손해사정사· 조회 274· 05.27질병
5,000만원 전액 지급과 지연이자까지 모두 수령
<사건의 경위> 피보험자는 2024년 11월경 흉통이 심하여 인근 병원으로 내원하여 정밀검사를 받은 결과 경미한 관상동맥협착과 석회화 진행중이라는 주치의 소견을 듣고 I25.1 죽상경화성 심장병 진단을 받음 <보험금...
최항택손해사정사· 조회 260· 05.14질병
'임상적 추정' 및 '신경학적 결손 미비'를 이유로 보험금 지급이 거절되었으나, 정밀 의무기록 분석과 주치의 확정진단서 재발급, 법원 판례 근거 제시를 통해 4개 보험사로부터 진단
1. 사고 개요 및 보험금 청구 40대 남성 의뢰인은 갑작스러운 실어증 증상으로 응급실 내원 후 Brain MRI 검사를 통해 '급성 뇌경색' 진단을 받았습니다. 즉시 혈전용해제 치료까지 시행했으나, 보험사는 진단서...
진현제손해사정사· 조회 256· 05.12질병
고액암 보험금 지급 거절 → 손해사정 개입 후 고액암 진단비 전액 지급 완료
사례 개요 위내시경 조직검사에서 위말트림프종(Gastric MALT Lymphoma, C88.4)을 진단받은 의뢰인이 보험사로부터 "확정진단 요건 미충족"을 이유로 고액암 진단비 지급 거절을 받아 본 법인에 의뢰하였...
진현제손해사정사· 조회 251· 04.27질병
"예후 양호·분화도 좋아 일반암 아니다" 거절 → 손해사정서 제출 2주 만에 CI·암 진단비 포함 7,000만 원 전액 지급 완료
사례 개요 40대 여성 의뢰인이 정기 건강검진 대장내시경에서 이상 소견 발견 후 조직검사를 통해 직장의 신경내분비종양(Well-differentiated, G1, C20) 확진을 받았습니다. 내시경적 점막하 박리술(...
진현제손해사정사· 조회 251· 04.27질병
보험사의 '기타 피부암(소액암) 분류' 주장에 맞서, 주치의의 의학적 소견(전이 및 재발 가능성)과 약관의 해석 원칙을 근거로 일반암 진단비 및 수술비 전액 지급 완료.
1. 사건 개요 의뢰인은 얼굴 부위 병변으로 기저세포암(C44.8) 확진을 받았으나, 보험사로부터 약관상 '기타 피부암'에 해당하여 일반암 지급이 불가하다는 통보를 받았습니다. 2. 주요 쟁점 질병코드 해석: C44...
진현제손해사정사· 조회 246· 05.12질병
질병후유장해·수술비 담보 전액 지급
병적 비만(Morbid Obesity), 제2형 당뇨병, 폐쇄성 수면 무호흡증을 동반한 69세 남성 의뢰인이 복강경 위소매절제술(Laparoscopic sleeve gastrectomy) 후 보험금을 청구한 사례입니...
진현제손해사정사· 조회 241· 05.27질병
양성 질병코드로 보험금 면책 -> 손해사정 업무 위임 -> 경계성종양 진단비 지급으로 사고 종결
■ 사건 개요 50대 여성, 충수점액낭종(Appendiceal Mucocele) 진단 후 수술 및 조직검사를 시행한 사례입니다. 이후 가입 중인 보험사 두 곳에 진단비를 청구하였으나, 진단서상 양성질병코드가 기재되어...
신기원손해사정사· 조회 240· 06.08질병
수술 필요성에 대하여 의료자문 요청 -> 조직검사결과 및 맘모톰 적응증 확인 -> 수술비 지급으로 사고 종결
■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 유방 병변에 대하여 맘모톰 시술을 시행한 이후 가입 중인 보험회사에 수술비 보험금을 청구한 사례입니다. 보험회사에서는 해당 시술에 대하여 N대수술비 지급을 면책 검토하고 있었으며,...
신기원손해사정사· 조회 240· 06.09질병
조직검사 양성 소견을 이유로 경계성종양 진단비 지급 거절 → 손해사정서 제출 후 3영업일 만에 전액 지급 완료
사례 개요 무릎 통증으로 정형외과를 내원한 의뢰인이 영상 검사상 다발성 골연골종증(Osteochondromatosis)을 확인, 절제 후 조직검사를 통해 '뼈 및 관절연골의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D48....
진현제손해사정사· 조회 239· 04.27질병
"적정 검사 미시행·단순 노화" 이유로 뇌혈관질환 진단비 부지급 → 의무기록 분석·신경과 소견 확보로 전액 지급 완료
사례 개요 60세 미만의 의뢰인이 뇌 MRI 촬영 후 기타 소혈관질환(I67.8) 진단을 받고 뇌혈관질환 진단비를 청구하였으나, 보험사로부터 "적정 검사 미시행 및 노화로 인한 자연스러운 변화"를 이유로 부지급 통보...
진현제손해사정사· 조회 236· 04.27질병
양성 신생물 코드로 보험금 부지급 -> 보험약관 및 표준질병사인분류 확인 -> 경계성종양 진단비 지급으로 사고 종결
■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 난소의 성숙기형종 진단 이후 보험회사에 경계성종양 진단비를 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 현재 표준질병사인분류(KCD)상 난소의 성숙기형종이 양성 신생물로 분류된다는 사...
신기원손해사정사· 조회 226· 06.09질병
제자리암 진단비 지급
[사건개요] 피보험자는 건강검진에서 대장내시경을 하던 중 용종 절제술을 받고 수술비 청구위해 진단서, 조직병리검사 결과지 발급. 진단서 상 진단 코드 D12.6 조직병리검사 결과 "Tubular adenoma wit...
윤정아손해사정사· 조회 224· 06.15질병
경계성종양 진단비 부지급 → 전액 지급
자궁근종(D25) 및 난소종양(D27)으로 자궁근종절제술과 난소종양절제술을 받은 의뢰인이 조직 검사에서 성숙난소기형종(Mature Cystic Teratoma)으로 확진되었으나, 보험사가 양성종양을 이유로 진단비 지...
진현제손해사정사· 조회 222· 05.27질병
질병후유장해보험금 2,000만원
거대자궁근종 및 양측 난소 양성종양으로 자궁및 양측 난소 적출술을 시행한 고객으로 질병후유장해 인정받아 해결했습니다!
정아영손해사정사· 조회 220· 06.12질병
보험사의 허가 범위 외 사용(Off-label) 면책 주장을 반박하여, 표적항암약물 허가치료비 8,000만 원 전액 지급
1. 사건 개요 의뢰인은 희귀 악성 종양인 '메르켈 세포암' 진단 후 주치의 권고에 따라 면역항암제인 '키트루다(성분명: 펨브롤리주맙)' 투여 치료를 시행함. 2. 보험사의 면책 주장 해당 암종에 대한 키트루다 투여...
진현제손해사정사· 조회 216· 05.12질병
심평원 미제출로 보험금 지급 보류 -> 유방암 진단 관련 병원 의무기록 검토 -> 일반암 및 표적항암치료 지급으로 사고 종결
■ 사건 개요 50대 여성 의뢰인이 보험계약 체결 이후 약 1년이 조금 경과한 시점에 유방암 진단을 받은 사례입니다. 이후 보험회사에 일반암 진단비 및 표적항암치료 보험금을 청구하였으나, 보험회사 측에서는 고지의무 ...
신기원손해사정사· 조회 216· 06.09질병
유사암 진단비 부지급 → 최종 지급
대장 내시경 용종 절제 후 조직 검사에서 고등급이형성증(High-Grade Dysplasia) 소견을 받아 유사암 진단비를 청구했으나, 보험사로부터 부지급 결정을 통보받은 사례입니다. 보험사는 "Focal(국소적) ...
진현제손해사정사· 조회 214· 05.27질병
"전부 절제가 아닌 일부 절제는 지급 대상 아니다" 거절 → 2018년 이전 구 장해분류표·서울고등법원 판례 적용으로 흉복부장기 장해 20% 보험금 지급 완료
사례 개요 2023년 6월 조직검사 후 2024년 11월 우상엽 절제 및 늑골 종양 절제 수술(흉복부장기 수술)을 받은 의뢰인이 질병후유장해 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 "폐 전부를 절제한 것이 아니므로 장해...
진현제손해사정사· 조회 207· 04.27질병
보험금 지급 보류 -> 손해사정 업무 위임 -> 입원실손보험금 지급으로 사고 종결
실손보험 자궁내막증 로봇수술 불필요 주장… 수술 입원 적정성 모두 인정 ■ 사건 개요 30대 여성 생리통으로 내원하여 약물치료 진행 이후 지속적인 배란통 및 생리통으로 검사 진행 중 자궁내막증 수치 상승 확인 이후에...
신기원손해사정사· 조회 193· 05.11질병
과거 간경변 '소견'과 간암 사이의 인과관계 및 고지의무 위반 주장을 반박하여, 암 진단비 3,000만 원 전액 지급
1. 사건 개요 과거 건강검진에서 간경변 소견이 있었던 의뢰인이 유병자 보험 가입 후 간암(간세포 암종) 진단을 받았으나, 보험사로부터 가입 전 질환과의 인과관계 및 고지의무 위반을 이유로 부지급 통보를 받음. 2....
진현제손해사정사· 조회 187· 05.12
보상히어로