위말트림프종(C88.4) 고액암 진단비 청구 거절 → 전액 지급 성공 사례

사례 개요

위내시경 조직검사에서 위말트림프종(Gastric MALT Lymphoma, C88.4)을 진단받은 의뢰인이 보험사로부터 "확정진단 요건 미충족"을 이유로 고액암 진단비 지급 거절을 받아 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. 병리 보고서 내 "suggestive of MALT lymphoma" 표현을 근거로 추정 소견에 불과하다고 주장
2. 헬리코박터 제균치료만으로 관해되었음을 이유로 "암다운 치료가 없었다"며 경계성 종양 수준으로 격하 시도
3. 보험사 내부 의료자문을 통해 C88.4를 D47(경계성 종양)으로 내부 재분류 후 부지급 처리

손해사정 대응 내용

1. 병리보고서 상 CD20, Bcl-2 면역조직화학염색 양성 및 PCR 단클론성 양성 확인 → 병리학적 확진 근거 확보
2. 외부 혈액종양내과 전문의 소견서 징구를 통해 보험사 내부 의료자문 반박
3. 보험약관 내 C88.4가 악성 림프·혈액암 군(C81~C96)에 명시적으로 포함됨을 근거로 고액암 해당 주장
4. 보험사 내부 의료자문 의견서 열람·복사 요청권 행사 후 논리적 허점 확인
5. 치료 방법이나 결과가 아닌, 진단 시점의 병리학적 확진이 보험금 지급 기준임을 약관 해석 원칙으로 제시

최종 결과

보험사 재심사 과정에서 고액암 진단비 전액 지급 결정. 제균치료만으로 관해된 경우에도, 진단 시점 기준 C88.4 확정진단이 인정되면 고액암 보험금 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

위말트림프종은 예후가 좋다는 이유로 보험사의 지급 거절이 반복되는 고분쟁 암종입니다. 진단서 체크 항목(최종진단 여부), 병리보고서 표현, 면역염색 결과 등 세부 서류 검토가 승패를 가릅니다. 청구 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께 진행하시길 권합니다.