성숙난소기형종 D27 — 양성종양 진단비 거부 후 KCD 가입시점 기준 적용으로 경계성종양 진단비 전액 지급

자궁근종(D25) 및 난소종양(D27)으로 자궁근종절제술과 난소종양절제술을 받은 의뢰인이 조직 검사에서 성숙난소기형종(Mature Cystic Teratoma)으로 확진되었으나, 보험사가 양성종양을 이유로 진단비 지급을 거부한 사례입니다.

핵심 쟁점은 KCD 분류 기준의 변화였습니다. 2008년 3월 이전 KCD 4차 기준에서는 성숙난소기형종이 경계성종양(M9080/1)으로 분류되어 진단비 지급 대상이었으나, KCD 5차 이후에는 양성종양(M9080/0)으로 변경되었습니다. 의뢰인의 보험 가입일이 2008년 3월 이전임을 확인하고, 약관 해석이 모호한 경우 계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 작성자 불이익 원칙을 법적 근거로 적용하여 KCD 4차 기준이 유효함을 손해사정서에 명시하였습니다.

대법원 판례 및 금융감독원 분쟁 조정 사례를 함께 제시하였고, 최종적으로 보험사는 경계성종양 진단비 전액을 지급하였습니다.