충수점액낭종 양성종양 진단코드였으나 경계성종양 진단비 지급된 사례

■ 사건 개요

50대 여성,

충수점액낭종(Appendiceal Mucocele) 진단 후 수술 및 조직검사를 시행한 사례입니다.

이후 가입 중인 보험사 두 곳에 진단비를 청구하였으나,

진단서상 양성질병코드가 기재되어 있다는 이유로 모두 보험금 지급이 거절된 상태였습니다.

이후 진단서 내용과 실제 조직검사결과 사이에 차이가 있다고 판단되어 손해사정 의뢰가 진행되었습니다.

■ 보험사 판단

보험회사는

진단서상 양성질병코드가 기재되어 있다는 점을 근거로,

경계성종양 또는 보장 대상 질환에 해당하지 않는다고 판단하여 보험금 지급을 거절한 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 진단서상 질병코드와 조직검사결과 내용 비교 검토

✔ 조직검사결과상 신생물의 행동양식 분류 확인

✔ 한국표준질병사인분류(KCD) 기준상 경계성종양 해당 여부 검토

✔ 단순 진단서상 코드 기재만이 아닌 실제 병리학적 의미 검토

✔ 약관상 경계성종양 인정 기준 및 보장 범위 검토

■ 결과

조직검사결과 및 병리학적 내용을 기초로,

신생물의 행동양식 분류가 한국표준질병사인분류상 경계성종양에 해당함을 확인하였습니다.

이후 약관상 의미 및 실제 병리조직의 형태를 근거로 손해사정서를 작성·제출하였으며,

별도의 의료자문 절차 없이 두 곳의 보험사 모두 경계성종양 진단비 지급 결정 후 사건 종결된 사례입니다.