자궁근종 로봇수술 실손보험 의료자문 면책된 건 지급 사례

■ 사건 개요

20대 여성,

자궁근종 진단 후 로봇수술을 시행한 사례입니다.

수술 이후 실손보험금을 청구하였으나,

보험회사 요청으로 의료자문 절차가 진행되었고,

이후 로봇수술의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 보험금이 면책된 상태였습니다.

보험금 면책 이후 약 1년이 경과한 시점에서 손해사정 의뢰가 진행되었습니다.

■ 보험사 판단

보험회사는

로봇수술이 반드시 필요한 치료였는지 여부 및

고액 비급여 수술의 필요성 등에 대해 의료자문을 진행하였으며,

이후 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다고 판단하여 면책 처리한 상황이었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 자궁근종의 크기 및 위치 확인

✔ 환자의 연령 및 향후 가임력 보존 필요성 검토

✔ 로봇수술 선택의 의학적 필요성 여부 검토

✔ 수술 전 검사자료 및 의무기록 검토

✔ 기존 의료자문 의견 및 판단 근거 분석

✔ 관련 의학자료 및 판례 검토

■ 결과

수술 전 검사자료, 의무기록 및 진료경과 등을 종합적으로 검토한 결과,

해당 사례에서 로봇수술의 필요성이 인정될 수 있다고 판단하였습니다.

이후 관련 의학적 근거 및 참고자료를 취합하여 손해사정서를 작성·제출하였으며,

별도의 추가 보정 요청 없이 접수 이후 약 10일 이내 입원 실손보험금이 지급되며 사건 종결된 사례입니다.