관상동맥질환 허혈심장질환 6개월 이상 보류중이던 사례

■ 사건 개요

50대 여성,

지속적인 흉부 불편감 및 관상동맥질환 의심 소견으로 지역병원에서 CT 검사를 시행한 사례입니다.

검사 결과 협착률 50% 미만의 중등도 관상동맥질환 소견이 확인되었으며,

이후 보험금 청구가 진행되었습니다.

다만 보험회사는 협착 정도 등을 이유로 보험금 지급을 보류하였고,

이후 상급종합병원에서 추가 검사를 시행하여 다시 진단을 받았음에도 동일하게 부지급 판단이 유지된 상황이었습니다.

최초 보험금 청구 이후 약 6개월 이상 지급 보류 상태가 지속되던 중 손해사정 의뢰가 진행되었습니다.

■ 보험사 진행 상황

보험회사는

협착률이 50% 미만이라는 점 등을 이유로

관상동맥질환 진단 인정 여부에 대해 추가 심사를 진행하고 있던 상황이었습니다.

지역병원 및 상급종합병원 검사 이후에도 보험금 지급이 보류된 상태였습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 지역병원 및 상급종합병원 CT 검사결과 비교 검토

✔ 협착 부위 및 협착 정도 확인

✔ 협착률 50% 미만인 경우 관상동맥질환 진단 인정 가능 여부 검토

✔ 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 검토

✔ 관련 판례 및 기존 분쟁 사례 검토

✔ 약관상 보장 대상 해당 여부 검토

■ 결과

CT 영상검사 결과 및 의무기록, 진단 내용 등을 종합적으로 검토하여 손해사정서를 작성·제출하였으며,

한국표준질병사인분류 기준 및 관련 판례자료를 함께 검토·제출하였습니다.

이후 별도의 의료자문 절차 없이,

손해사정서 제출 후 약 일주일 이내 보험금이 지급되며 사건 종결된 사례입니다.