하지정맥류 실손보험 입원의료비 의료자문 없이 처리 사례

■ 사건 개요

50대 여성,

하지정맥류 증상으로 보행 시 불편감 및 통증이 지속되어 베나실(VenaSeal) 시술을 시행한 사례입니다.

실손보험의 경우 원칙적으로 치료 목적의 의료비를 보상하게 됩니다.

다만 최근에는 고액의 비급여 치료와 관련하여,

단순 치료 목적 여부뿐만 아니라 입원의 필요성(입원 적정성)에 대해서도 함께 심사가 진행되는 사례가 증가하고 있습니다.

■ 보험사 진행 상황

해당 사례 역시

1박 2일 입원 치료 이후 보험금 청구가 이루어졌으며,

보험회사로부터 현장심사 진행 안내를 받은 상황이었습니다.

이후 즉시 손해사정 의뢰가 진행되었습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 하지정맥류 증상으로 실제 보행장애 및 기능적 불편이 있었던 점

✔ 베나실 시술의 치료 목적 여부

✔ 입원기간 중 경과기록 및 투약·처치 내용 검토

✔ 단순 시술 목적 입원이 아닌 실제 입원 필요성이 있었는지 여부

✔ 최근 비급여 치료 관련 실손보험 심사 경향 검토

■ 결과

입원기간 동안의 의무기록 및 진료기록을 검토하여 손해사정서를 작성·제출하였으며,

보험회사는 별도의 의료자문 절차 없이 입원 실손보험금 지급을 결정하였습니다.

이후 보험금 지급이 완료되며 사건 종결되었습니다.