골연골종증(D48.0) 경계성종양 진단비 청구 거절 → 손해사정서 제출 3영업일 만에 전액 지급 성공 사례

사례 개요

무릎 통증으로 정형외과를 내원한 의뢰인이 영상 검사상 다발성 골연골종증(Osteochondromatosis)을 확인, 절제 후 조직검사를 통해 '뼈 및 관절연골의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D48.0)' 코드를 부여받았습니다. 이후 보험사로부터 지급 거절을 받아 본 법인에 의뢰하였습니다.

보험사 거절 근거

1. 조직검사 결과지에 "Osteochondroma(양성)" 표기를 근거로 단순 양성 종양이라고 주장
2. 주치의가 D48.0 코드를 부여했음에도 조직검사 결과가 우선한다며 경계성종양 진단비 지급 대상 아님을 통보
3. 현장 심사 진행 예고를 통한 의뢰인 심리적 압박

손해사정 대응 내용

1. 의무기록 및 영상 자료 전수 분석을 통해 보험사가 간과한 의학적 근거 확보
2. 약관상 조직검사 원칙의 예외 조항(검사 결과만으로 확정이 어려운 경우)을 적극 적용
3. 단일 종양과 달리 다발성 골연골종증은 임상적 위험도가 질적으로 다름을 의학문헌 근거로 입증
4. 최근 보험금 분쟁 관련 대법원 판례(2025다 209610 등)를 법적 근거로 구성하여 보험사 반박 차단
5. 주치의 부여 상병코드(D48.0)의 적정성을 다각도로 뒷받침하는 치밀한 손해사정서 제출

최종 결과

현장 조사 및 별도 분쟁 절차 없이, 손해사정서 제출 후 3영업일 만에 경계성종양 진단비 전액 지급 결정. 조직검사 결과가 양성으로 기재된 경우에도 상병코드 D48.0의 적정성과 다발성이라는 임상적 특성이 인정되면 경계성종양 진단비 수령이 가능함을 확인한 사례입니다.

핵심 포인트

보험사는 조직검사 결과의 표현 하나를 근거로 지급을 거절하는 패턴을 반복합니다. 그러나 상병코드, 영상 소견, 다발성 여부, 판례 등을 종합적으로 구성한 손해사정서는 보험사의 논리를 정면으로 무너뜨릴 수 있습니다. "양성이라 안 된다"는 말에 포기하지 마시고, 초기 단계부터 전문 손해사정인과 함께하시길 권합니다.