질병2026.05.27·
조회수 3
대장 용종 절제 후 고등급이형성증 — 부지급 결정 뒤집고 유사암 진단비 수령
해결 결과
유사암 진단비 부지급 → 최종 지급
대장 내시경 용종 절제 후 조직 검사에서 고등급이형성증(High-Grade Dysplasia) 소견을 받아 유사암 진단비를 청구했으나, 보험사로부터 부지급 결정을 통보받은 사례입니다.
보험사는 "Focal(국소적) 소견으로 고등급이형성증 전체에 해당하지 않는다"는 논리와 "2008년 대한병리학회 기준상 제자리암에 해당하지 않는다"는 두 가지 이유로 지급을 거절했습니다.
검토 결과, 국내외 의학 분류 기준은 2008년 이후 명확히 변화했으며, 병리 보고서의 영문 표현과 현행 KCD 코드의 연계성, 진단서 병명 코드의 청구 근거 적합성 등을 종합적으로 정리하여 손해사정서 및 의견서를 제출하였습니다.
최종적으로 보험사는 유사암 진단비 지급을 인정하였습니다.