보험사의 부지급 통보를 뒤집은 객관적 장해평가

보험사는 장해 진단서가 제출되더라도 자체 의료자문을 통해 환자의 상태를 과소평가하거나, 퇴행성 질환(기왕증)을 이유로 보험금을 삭감하려 하는 경우가 있습니다.

제가 담당했던 의뢰인은 추락 사고로 척추 압박골절 진단을 받았으나, 보험사는 "이미 기존에 척추관 협착증이 있었다"는 이유로 지급액의 70%를 삭감하겠다고 통보한 상태였습니다.

저는 기왕증 기여도 산정이 부당함을 입증하기 위해 의뢰인의 최근 5년간 건강보험 요양급여 내역을 전수 조사하여 사고 전 해당 부위에 대한 진료 기록이 전무했음을 확인했습니다. 또한, AMA 방식과 기왕증 감액에 대한 설명의무 위반 등 의뢰인에게 합리적이고 객관적인 평가 기준을 적용할 수 있는 전문의를 통해 재감정을 실시했습니다.

특히 단순한 각도 측정(운동장해)이 아닌, 척추의 기형 정도와 신경계통의 기능 장해를 복합적으로 평가하여 장해 상태의 고착성을 강조했습니다. 수개월에 걸친 보험사와의 기술적 논쟁 끝에, 기왕증 공제 없이 후유장해 보험금 전액을 수령하는 결과를 도출했습니다. '장해'라는 주관적 고통을 '보험금'이라는 객관적 가치로 환산하기 위해서는 단순히 서류를 제출하는 것이 아니라, 의학적 근거를 바탕으로 보험사를 압도할 수 있는 논리가 필요함을 보여준 사례입니다.