하천 내리막길에서 넘어져 흉추 11·12번 골절, 후유장해보험금 3,000만원 지급 사례 - 전태진 손해사정사

2023년 4월 13일, A씨는 하천 인근 내리막길을 걷던 중 중심을 잃고 넘어지면서 엉덩방아를 찧었습니다.

사고 직후 등과 허리 부위에 심한 통증이 발생해 병원 검사를 받은 결과, 제11흉추 및 제12흉추 폐쇄성 골절로 진단됐습니다.

A씨는 수술 없이 보조기 착용과 안정치료를 중심으로 보존적 치료를 받았으며, 이후에도 병원과 정형외과에서 통원치료를 이어갔습니다.

골절 부위가 유합된 이후에도 흉추의 변형과 통증이 남아 장시간 서 있거나 허리를 움직이는 과정에서 불편을 겪었습니다.

길을 걷다가 혼자 넘어진 사고라도 갑작스럽고 우연한 외부 사고로 신체를 다쳤다면 개인 상해보험의 보상 대상이 될 수 있습니다.

본 사고는 내리막길에서 갑자기 넘어지며 외부 충격을 받아 흉추가 골절된 사고로, 약관상 상해사고의 요건을 충족하는 것으로 판단됐습니다.

A씨는 단체상해보험에 가입돼 있었고, 별도의 면책사유도 확인되지 않아 치료 후 남은 척추 변형에 대해 후유장해보험금을 청구했습니다.

척추 압박골절은 뼈가 붙은 이후에도 척추체 높이가 감소하거나 척추의 정상적인 배열이 변형될 수 있습니다.

후유장해보험금은 단순히 골절 진단을 받았다는 사실만으로 지급되는 것이 아닙니다. 충분한 치료 이후에도 약관에서 정한 정도의 척추 기형이나 기능장해가 남아 있는지를 영상자료와 장해진단서를 통해 확인해야 합니다.

2023년 10월 13일, 정형외과 전문의는 A씨가 제11흉추 골절로 보존적 치료를 받았으며 방사선 검사상 콥스각 8도의 변형이 남았다는 소견을 제시했습니다.

이를 토대로 가입 당시 장해분류표상 ‘척추에 약간의 기형을 남긴 때’에 해당하는 장해지급률 15%를 적용했습니다.

A씨가 가입한 단체상해보험의 상해후유장해 가입금액은 2억원이었습니다.

보험금은 후유장해 가입금액에 약관상 장해지급률을 곱해 산정했습니다.

200,000,000원 × 15% = 30,000,000원

보험사에 사고 경위, 초진 의무기록, 영상자료, 치료내역 및 후유장해진단서를 제출한 결과 장해지급률 15%가 인정돼 최종 3,000만원의 후유장해보험금이 지급됐습니다.

사고 직후의 X-ray, CT 또는 MRI와 치료 종결 후 촬영한 영상을 비교해야 골절로 인해 남은 변형 정도를 객관적으로 판단할 수 있습니다.

보존적 치료를 받았더라도 척추체 압박이나 후만변형이 남았다면 후유장해를 검토할 수 있습니다. 반대로 수술을 받았다는 사실만으로 장해가 자동 인정되는 것도 아닙니다.

보험 가입 시기에 따라 척추 기형의 측정방법과 지급률 기준이 다를 수 있으므로, 현재 판매되는 상품의 기준이 아니라 해당 계약에 적용되는 장해분류표를 확인해야 합니다.

보험사는 골다공증, 과거 압박골절 또는 퇴행성 변화가 있었는지를 확인할 수 있습니다. 사고 전후 의료기록과 영상자료를 통해 이번 사고와 현재 장해 사이의 인과관계를 입증해야 합니다.

골절의 유합과 변형 상태가 어느 정도 고정되기 전에 평가하면 보험사에서 장해진단이 이르다는 문제를 제기할 수 있으므로, 치료 경과를 고려해 적절한 시점에 진단을 받아야 합니다.

일상생활 중 내리막길에서 넘어져 발생한 척추 골절도 개인보험이나 단체상해보험의 후유장해 담보를 통해 보상받을 수 있습니다.

척추 골절은 통증이 줄어들고 치료가 끝난 것처럼 보여도 영구적인 척추체 변형이 남을 수 있으므로, 치료비 청구로 끝내지 말고 후유장해보험 가입 여부를 확인할 필요가 있습니다.

같은 흉추 골절이라도 골절 부위, 변형 정도, 측정방법, 기왕증 및 보험 가입 시기의 약관에 따라 장해지급률과 보험금은 달라질 수 있습니다.