갑상선 고주파절제술 수술비 손해사정 사례

■ 사건 개요

30대 남성 갑상선결절 진단 이후 고주파절제술(RFA)을 시행한 사례입니다.

수술 이후 가입 중인 보험사에 수술비 및 실손보험금을 청구하였으나,

4곳 이상의 보험사에서 보험금 지급이 보류된 상태였으며,

약 1년 이상 보험금 지급이 지연되던 중 손해사정 의뢰가 진행되었습니다.

■ 보험사 진행 상황

보험회사는

갑상선 고주파절제술의 치료 필요성 및 적응증 해당 여부에 대해 추가 심사를 진행하고 있었으며,

일부 보험사는 의료자문 가능성을 검토 중인 상황이었습니다.

특히 고주파절제술의 경우 단순 결절 존재 여부만이 아닌,

실제 시술 적응증 해당 여부 및 초음파상 결절 특성 등이 주요 검토 대상이 되는 사례였습니다.

■ 손해사정 검토 포인트

✔ 갑상선 고주파절제술 적응증 해당 여부 검토

✔ 초음파 검사상 결절의 크기 및 실질 확인

✔ 결절로 인한 증상 발생 여부 검토

✔ 의무기록상 압박 증상 및 미용상 문제 여부 확인

✔ 관련 학회 기준 및 시술 적응증 검토

✔ 기존 보험사 심사 사유 및 보류 사유 분석

■ 결과

의무기록 및 초음파 검사결과 등을 종합적으로 검토한 결과,

해당 사례는 갑상선 고주파절제술 적응증에 부합한다고 판단하였습니다.

이후 관련 학회 기준 및 의학적 근거를 기초로 지급 의견의 손해사정서를 작성·제출하였습니다.

이후 보험회사 측에서 의료자문 및 동시감정 절차가 진행되었으며,

동시감정 결과 해당 사례가 고주파절제술 적응증에 해당한다는 소견이 확인되었습니다.

이후 기존 부지급 또는 지급 보류 상태였던 보험사 모두 보험금 지급 결정 후 사건 종결된 사례입니다.