재건축 현장에서 자재에 손가락이 끼여 개방성 골절, 수지 장해 15% 인정 후 450만원 지급 사례

재건축 현장에서 자재를 운반하던 중 오른손 제2·3·4수지가 자재 사이에 끼이면서 개방성 골절과 압궤손상을 입은 업무상 사고입니다. 골절 고정술과 건봉합술, 신경·동맥 문합술 이후에도 세 손가락의 통증과 관절 운동 제한이 남아 약관상 ‘한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’​를 각 손가락에 적용하여 총 15%로 평가하였습니다. 가입금액 3,000만원에 장해지급률 15%를 적용해 450만원을 산정하였으며, 보험사와의 협의를 거쳐 최종 전액을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

김OO 씨는 OO년 OO월 OO일 OO시 OO구 소재 재건축 현장에서 자재를 운반하는 작업을 하고 있었습니다.

작업 중 오른손 손가락이 자재 사이에 끼이면서 심한 압궤손상을 입었습니다.

사고 직후 병원으로 이송되어 검사받은 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

우측 제2·3·4수지 개방성 골절

우측 제2·3·4수지 압궤상 및 깊은 창상

우측 제2·3·4수지 폄건 파열

우측 제2·3·4수지 동맥 및 신경 손상

우측 제3수지 굴건 손상

김OO 씨는 OO병원에 입원하여 다음과 같은 수술을 받았습니다.

골절 고정술

건봉합술

신경문합술

동맥문합술

퇴원 이후에는 OO한방병원 등에서 통원치료를 이어갔지만, 오른손 세 손가락의 통증과 운동 제한이 남아 물건을 쥐거나 집는 동작 등 일상생활에 불편을 겪었습니다.

이에 산재보험과 별도로 본인이 가입한 개인보험의 상해후유장해보험금을 청구하였습니다.

2) 손가락 개방성 골절과 압궤손상

개방성 골절은 골절 부위와 외부 상처가 연결된 상태로, 단순 폐쇄성 골절보다 감염과 연부조직 손상의 위험이 높습니다.

특히 자재 사이에 손가락이 끼이는 압궤사고는 뼈뿐 아니라 피부와 근육, 힘줄, 신경 및 혈관까지 동시에 손상될 수 있습니다.

김OO 씨는 오른손 제2·3·4수지에 골절과 깊은 창상이 발생했으며, 폄건과 굴건, 동맥 및 신경 손상까지 동반되었습니다.

이러한 복합손상 이후에는 다음과 같은 후유증이 남을 수 있습니다.

손가락 관절의 굴곡과 신전 제한

물건을 쥐거나 집는 기능의 저하

손가락 감각 저하와 저림

근력 저하와 미세동작의 어려움

신경통과 차가운 환경에서 심해지는 통증

관절 구축과 외상성 관절염

따라서 골절이 유합되었는지만 확인할 것이 아니라 각 손가락 관절의 운동범위와 감각 및 파악기능을 함께 평가해야 합니다.

3) 가입 보험과 보험금 지급요건

김OO 씨가 가입한 OO보험의 OOOO보험에는 상해후유장해 담보가 포함되어 있었습니다.

해당 약관에서는 피보험자가 보험기간 중 발생한 상해의 직접적인 결과로 장해상태가 되었을 때 장해분류표의 지급률을 보험가입금액에 곱하여 보험금을 지급하도록 정하고 있었습니다.

개인보험 후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같이 산정합니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 재건축 현장에서 자재를 운반하던 중 우연히 발생한 압궤사고로 피보험자의 고의가 개입된 사고가 아니었습니다.

따라서 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

업무 중 발생한 사고라는 이유만으로 개인보험의 보상이 제한되는 것은 아닙니다.

산재보험으로 치료비와 장해급여를 지급받더라도 본인이 가입한 개인보험의 상해후유장해보험금은 각 약관에 따라 별도로 청구할 수 있습니다.

4) 손가락 후유장해 평가

김OO 씨는 골절 고정술과 건봉합술, 신경 및 동맥 문합술을 받은 이후에도 우측 제2·3·4수지의 통증과 운동 제한을 호소하였습니다.

OO병원 전문의의 검사에서는 세 손가락의 근위지골 골절이 유합된 상태로 확인되었습니다.

그러나 각 손가락의 중수지관절과 근위지관절, 원위지관절에서 정상 범위와 비교해 운동 제한이 남아 있었습니다.

손가락 후유장해를 평가할 때에는 다음 관절의 운동범위를 각각 확인해야 합니다.

중수지관절

근위지관절

원위지관절

특히 여러 손가락이 동시에 손상된 경우에는 각 손가락의 기능 제한을 개별적으로 평가한 뒤 가입 당시 약관의 합산기준을 적용해야 합니다.

진료기록과 관절운동범위 검사결과를 약관의 장해분류표와 비교한 결과 다음 항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때

적용 손가락: 우측 제2·3·4수지

손가락별 장해지급률: 각 5%

총 장해지급률: 15%

원문 상단에는 장해율이 5%로 표시되어 있지만 본문에서는 세 손가락에 각각 5%를 적용해 총 15%로 산정하였습니다.

가입금액 3,000만원에 15%를 적용한 보험금이 450만원으로 계산되므로, 이 사례에서는 총 장해지급률 15%를 기준으로 정리하였습니다.

또한 원문에는 AMA장해와 노동능력상실률로 표현되어 있으나 개인보험금은 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 가입 당시 약관에서 정한 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

5) 최초 후유장해보험금 산정

해당 상해후유장해 담보의 가입금액은 3,000만원​이었습니다.

우측 제2·3·4수지에 각각 장해지급률 5%를 적용하여 총 15%로 평가하였습니다.

보험금 산정은 다음과 같습니다.

3,000만원 × 15% = 450만원

최초 상해후유장해보험금 산정액: 450만원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험사 심사의 주요 쟁점

보험금 청구 이후 김OO 씨와 보험사 사이에서는 손가락별 장해 인정 여부와 총 장해지급률을 두고 일부 의견 차이가 발생했습니다.

주요 검토사항은 다음과 같았습니다.

제2·3·4수지의 운동 제한이 각각 약관상 장해기준을 충족하는지

관절 운동 제한이 통증에 따른 일시적 제한인지 고착된 장해인지

건봉합술과 신경·동맥 문합술 이후 추가 회복 가능성이 있는지

세 손가락의 장해지급률을 각각 인정하고 합산할 수 있는지

장해진단서의 관절운동범위 측정이 적절하게 이루어졌는지

보험사는 여러 손가락이 동시에 손상되었더라도 모든 손가락에 동일한 장해지급률을 적용할 수 있는지를 개별적으로 심사할 수 있습니다.

따라서 단순히 세 손가락이 골절되었다는 사실만으로 총 15%가 자동 인정되는 것은 아닙니다.

각 손가락의 관절운동범위와 기능 제한이 약관의 장해기준을 충족한다는 점을 객관적인 검사로 입증해야 합니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

상해후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 보험사에 제출하였습니다.

우측 제2·3·4수지 개방성 골절 진단서

압궤상 및 깊은 창상 관련 진료기록

골절 고정술 수술기록

폄건과 굴건 봉합술 기록

신경문합술 및 동맥문합술 기록

입원과 통원 및 재활치료 기록

골절 유합 상태가 확인되는 영상자료

손가락별 관절운동범위가 기재된 후유장해진단서

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사와의 협의에서는 우측 제2·3·4수지에 각각 장해지급률 5%를 인정할 수 있는지와 총 15%의 합산 적용이 적절한지가 주요 쟁점이 되었습니다.

김OO 씨 측에서는 세 손가락 모두 개방성 골절과 압궤손상을 입었고, 건과 신경 및 동맥 손상에 대한 수술 이후에도 각 관절에 운동 제한이 남았다는 점을 근거로 보험금 지급을 주장하였습니다.

또한 전문의의 장해소견과 관절운동범위 검사결과를 약관의 손가락 장해기준과 비교하여 총 장해지급률 15%의 적정성을 설명하였습니다.

일정 기간의 심사와 협의를 거친 결과 보험사는 우측 제2·3·4수지의 장해를 인정하였습니다.

최종적으로 최초 산정액과 동일한 450만원 전액을 지급받으며 사건이 마무리되었습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

업무 중 손가락 사고는 산재보험도 함께 청구해야 합니다

재건축 현장에서 자재 운반 중 발생한 사고는 업무상 재해에 해당할 가능성이 높습니다.

산재보험에서는 치료비에 해당하는 요양급여와 치료기간 동안의 휴업급여, 치료 후 장해가 남은 경우 장해급여를 청구할 수 있습니다.

산재 장해급여와 개인보험 후유장해보험금은 평가기준과 지급방식이 다르므로 각각 검토해야 합니다.

개방성 골절은 초기 수술기록이 중요합니다

손가락 개방성 골절과 압궤손상은 뼈뿐 아니라 힘줄과 신경 및 혈관 손상을 동반할 수 있습니다.

초기 수술기록에 어떤 건과 신경, 혈관이 손상되었고 어떤 방식으로 봉합·문합했는지가 구체적으로 기재되어야 합니다.

이 기록은 사고의 중증도와 현재 후유장해의 인과관계를 입증하는 핵심자료가 됩니다.

여러 손가락은 각각 평가해야 합니다

제2·3·4수지가 동시에 손상되었다고 하더라도 세 손가락의 장해가 일괄적으로 인정되는 것은 아닙니다.

각 손가락의 중수지관절과 근위지관절, 원위지관절 운동범위를 개별적으로 측정해야 합니다.

약관상 장해기준을 충족하는 손가락에 대해서만 해당 지급률을 적용하고 약관의 합산방식에 따라 최종 장해지급률을 계산해야 합니다.

통증만으로는 장해 인정이 어려울 수 있습니다

손가락 통증과 저림이 지속되더라도 약관상 관절 기능장해를 인정받으려면 객관적인 운동 제한이 확인되어야 합니다.

각도계를 이용한 관절운동범위 측정과 손가락별 검사결과를 후유장해진단서에 구체적으로 기재해야 합니다.

신경손상에 따른 감각 저하나 운동마비가 있다면 신경학적 검사자료도 함께 준비해야 합니다.

건과 신경손상은 골절과 별도로 확인해야 합니다

이 사례에서는 세 손가락 골절뿐 아니라 폄건과 굴건, 신경 및 동맥 손상이 함께 발생했습니다.

골절이 유합되더라도 건 유착이나 신경손상으로 손가락 운동과 감각이 회복되지 않을 수 있습니다.

치료 이후 손가락의 굴곡과 신전기능, 감각 및 집기능을 종합적으로 평가해야 합니다.

장해평가 시점을 적절히 정해야 합니다

건봉합술과 신경문합술 이후에는 오랜 기간 재활치료와 회복관찰이 필요할 수 있습니다.

보험사는 신경과 힘줄 기능이 추가로 회복될 가능성을 이유로 장해평가가 이르다고 주장할 수 있습니다.

골절 유합과 충분한 재활치료 이후에도 기능 제한이 남아 있는 시점에 후유장해 평가를 진행하는 것이 중요합니다.

장해지급률 합산기준을 확인해야 합니다

여러 손가락에 장해가 남았다고 해서 지급률을 언제나 단순 합산할 수 있는 것은 아닙니다.

보험 가입 시기와 약관에 따라 동일 부위 장해의 합산방법이나 상한이 다를 수 있습니다.

이 사례에서는 제2·3·4수지에 각각 5%를 적용하여 총 15%로 평가했지만 실제 청구 전에는 가입 당시 약관의 합산규정을 반드시 확인해야 합니다.

단체보험과 개인보험을 모두 확인해야 합니다

건설현장이나 재건축 현장 근로자는 사업주가 가입한 단체상해보험의 피보험자로 포함되어 있을 수 있습니다.

본인이 가입한 개인보험 외에도 회사 단체보험과 신용카드 부가보험 등에서 추가 보험금을 청구할 수 있는지 확인해야 합니다.

정액형 후유장해 담보는 여러 보험계약에서 각각 지급요건을 충족하면 중복으로 받을 수 있습니다.

손가락 장해는 일상생활의 영향을 구체적으로 정리해야 합니다

손가락 장해는 장해율이 상대적으로 낮아 보이더라도 실제 생활과 업무에 미치는 영향이 클 수 있습니다.

글씨 쓰기와 단추 잠그기, 젓가락 사용, 도구 조작 및 물건을 쥐는 동작에서 어떤 제한이 있는지를 구체적으로 정리해야 합니다.

특히 손을 많이 사용하는 직업이라면 직무 수행에 미치는 영향도 진료기록과 장해평가 과정에서 충분히 설명할 필요가 있습니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정