회사 휴식시간 중 빙판길에서 미끄러져 발목 삼복사 골절, 후유장해보험금 1,150만원 지급 사례
회사 내 빙판길에서 미끄러져 우측 발목 삼복사 골절 / 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술 / 족관절 기능장해 5% 인정 / 최종 1,150만원 지급
회사 휴식시간 중 건물 1층 흡연구역으로 이동하다 빙판길에 미끄러져 우측 발목 삼복사 골절을 입은 사고입니다. 수술과 약 7개월간의 치료 이후에도 발목 통증과 여러 방향의 운동 제한이 남아 약관상 ‘한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’ 5%로 평가하였습니다. 현대해상·DB손해보험·한화생명보험의 후유장해 담보에서 총 1,150만원을 산정하였으며, 보험사와 장해 인정범위를 협의한 결과 최종 전액을 지급받았습니다.
1) 사건의 개요
이OO 씨는 회사 내 휴식시간을 이용하여 건물 1층에 마련된 흡연구역으로 이동하고 있었습니다.
이동 중 바닥에 형성된 빙판을 밟고 미끄러지면서 오른쪽 발목이 심하게 꺾였고, 사고 직후 병원으로 이송되었습니다.
병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.
우측 발목 삼복사 골절, 폐쇄성
이OO 씨는 사고 다음 날 성애병원에서 다음 수술을 받았습니다.
관혈적 정복술 및 금속판 내고정술
수술과 지속적인 치료를 받았지만 오른쪽 발목의 통증과 운동 제한이 남아 보행과 계단 이용, 장시간 서 있는 동작 등 일상생활에서 불편을 겪었습니다.
이에 이OO 씨가 가입한 단체상해보험과 개인보험의 후유장해 담보를 확인하여 보험금을 청구하였습니다.
2) 발목 삼복사 골절과 후유증
발목 삼복사 골절은 발목관절을 이루는 안쪽복사와 바깥쪽복사, 뒤쪽복사가 함께 골절된 중한 손상입니다.
단순한 발목 골절보다 관절면과 주변 인대의 손상이 클 수 있고, 발목관절의 안정성이 무너지는 경우가 많아 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.
관혈적 정복술은 골절 부위를 직접 확인하여 정상적인 위치로 맞추는 수술이며, 금속판과 나사를 이용한 내고정술로 골절 부위를 안정적으로 고정합니다.
삼복사 골절은 골유합이 이루어진 이후에도 다음과 같은 후유증이 남을 수 있습니다.
발목을 위아래로 움직이는 운동 제한
발목을 안쪽과 바깥쪽으로 움직이는 기능 제한
보행과 계단 이용 시 통증
장시간 서 있거나 걸을 때 발생하는 부종
쪼그려 앉거나 방향을 전환할 때의 불편
외상성 관절염
따라서 치료가 끝난 뒤에는 골절의 유합 여부뿐 아니라 실제 발목관절의 운동범위와 일상생활의 제한 정도를 함께 확인해야 합니다.
3) 가입 보험과 후유장해 담보
이OO 씨는 사고 당시 다음 보험계약에 가입되어 있었습니다.
현대해상화재보험 현대단체상해보험
DB손해보험 프로미라이프 브라보라이프보험
한화생명보험 유니버셜CI통합종신보험
각 보험에는 보험기간 중 급격하고 우연한 외래의 사고로 신체에 장해가 남은 경우 가입 당시 장해분류표의 지급률에 따라 보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.
개인보험의 후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같이 산정합니다.
후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률
이 사고는 회사 내 빙판길에서 우연히 미끄러지면서 발생한 사고로 피보험자의 고의로 발생한 사고가 아니었습니다.
따라서 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.
또한 업무와 관련된 장소에서 발생한 사고라는 이유만으로 개인보험 후유장해보험금이 제외되는 것은 아닙니다.
산재보험 적용 여부와 별도로 각 개인보험의 약관상 지급요건을 충족하면 후유장해보험금을 청구할 수 있습니다.
4) 족관절 후유장해 평가
이OO 씨는 사고 약 7개월 후 OO대학교병원 정형외과에서 후유장해 평가를 받았습니다.
검사 결과 골절의 유합은 확인되었지만 오른쪽 발목관절의 운동범위 제한이 남아 있었습니다.
측정된 발목관절 운동범위는 다음과 같습니다.
굴곡: 30도
신전: 15도
내번: 20도
외번: 5도
발목관절은 단순히 굽히고 펴는 기능뿐 아니라 안쪽과 바깥쪽으로 기울이는 움직임도 보행 안정성에 중요한 역할을 합니다.
특히 외번 운동이 5도로 제한된 상태는 울퉁불퉁한 길을 걷거나 방향을 바꾸는 동작에서 불편을 일으킬 수 있습니다.
진단내용과 수술기록, 골유합 상태 및 관절 운동범위를 가입 당시 장해분류표와 비교한 결과 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.
한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때
약관상 장해지급률: 5%
원문에는 AMA장해 및 노동능력상실률로 표시되어 있으나, 개인보험금은 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 각 보험계약의 약관상 장해지급률을 기준으로 산정합니다.
5) 보험사별 후유장해보험금 산정
현대해상화재보험 현대단체상해보험
후유장해 가입금액은 1억 5,000만원이었습니다.
가입금액에 장해지급률 5%를 적용하면 다음과 같습니다.
1억 5,000만원 × 5% = 750만원
현대해상 후유장해보험금: 750만원
DB손해보험 프로미라이프 브라보라이프보험
후유장해 가입금액은 5,000만원이었습니다.
가입금액에 장해지급률 5%를 적용하면 다음과 같습니다.
5,000만원 × 5% = 250만원
DB손해보험 후유장해보험금: 250만원
한화생명보험 유니버셜CI통합종신보험
후유장해 가입금액은 3,000만원이었습니다.
가입금액에 장해지급률 5%를 적용하면 다음과 같습니다.
3,000만원 × 5% = 150만원
한화생명 재해장해보험금: 150만원
전체 보험금 합계
현대해상화재보험: 750만원
DB손해보험: 250만원
한화생명보험: 150만원
최초 후유장해보험금 합계: 1,150만원
본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.
6) 보험사 심사의 주요 쟁점
보험금 청구 이후 각 보험사는 발목관절에 남은 운동 제한의 정도가 비교적 경미하다는 이유로 약관상 장해지급률 5% 적용에 이견을 보였습니다.
주요 검토사항은 다음과 같았습니다.
삼복사 골절과 현재의 관절 운동 제한 사이에 인과관계가 있는지
골유합 이후 발목 기능이 추가로 회복될 가능성이 있는지
측정된 관절 운동범위가 약관상 장해기준을 충족하는지
통증으로 인해 검사 당시 일시적으로 운동범위가 제한된 것은 아닌지
각 보험계약의 장해분류표가 동일한 기준을 적용하는지
보험사는 장해 상태가 경미하거나 재활을 통해 추가로 회복될 수 있다는 이유로 장해지급률을 축소하거나 장해 자체를 인정하지 않을 수 있습니다.
이에 이OO 씨 측에서는 수술 후 약 7개월이 지난 시점에 골유합이 확인되었음에도 발목의 여러 운동방향에서 제한이 지속되고 있다는 점을 강조하였습니다.
또한 객관적으로 측정된 운동범위와 후유장해진단서, 치료기록을 근거로 약관상 장해지급률 5%가 적용되어야 한다고 주장하였습니다.
7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과
후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 각 보험사에 제출하였습니다.
우측 발목 삼복사 골절 진단서
관혈적 정복술 및 금속판 내고정술 수술기록
입원과 통원 및 재활치료 기록
사고 직후와 골유합 이후의 영상자료
운동방향별 측정값이 기재된 후유장해진단서
각 보험계약의 보험증권과 가입 당시 장해분류표
사고 경위와 회사 내 발생 사실을 확인할 수 있는 자료
보험금 심사 과정에서 각 보험사는 발목의 운동 제한이 비교적 경미하다는 이유로 장해지급률의 축소 적용을 주장하였습니다.
이로 인해 보험금 지급이 약 3개월간 지연되었습니다.
이OO 씨 측에서는 후유장해진단서에 기재된 굴곡과 신전, 내번 및 외번 운동범위를 제시하고, 수술과 충분한 치료 이후에도 기능 제한이 남았다는 점을 근거로 보험사의 주장을 반박하였습니다.
또한 각 보험의 가입 당시 약관에 규정된 관절 기능장해 기준을 대조하여 장해지급률 5%의 적정성을 설명하였습니다.
협의 결과 현대해상화재보험과 DB손해보험, 한화생명보험 모두 약관상 장해지급률 5%를 인정하였습니다.
최종적으로 최초 산정액과 동일한 1,150만원 전액을 지급받으며 사건이 마무리되었습니다.
8) 이 사례의 주요 시사점
회사 휴식시간 중 사고는 산재보험도 확인해야 합니다
회사 내 휴식시간에 사업장 내부의 흡연구역으로 이동하다 발생한 사고라면 업무상 재해에 해당할 가능성을 검토할 수 있습니다.
휴식시간이라도 사업주의 지배·관리 아래 있는 장소에서 통상적인 생리적 행위나 휴게행위를 하던 중 발생한 사고라면 산재보험 적용 가능성이 있습니다.
산재보험에서는 치료비와 휴업급여, 치료 이후 장해가 남은 경우 장해급여를 청구할 수 있습니다.
산재보험과 개인보험은 각각 청구할 수 있습니다
산재보험에서 치료비나 장해급여를 지급받았더라도 개인보험의 후유장해보험금은 약관에 따라 별도로 청구할 수 있습니다.
산재보험은 법령상 장해등급을 적용하지만 개인보험은 가입 당시 보험약관의 장해분류표와 장해지급률을 적용합니다.
따라서 동일한 발목장해라도 산재 장해등급과 개인보험 장해지급률은 다르게 평가될 수 있습니다.
단체보험 가입 여부를 반드시 확인해야 합니다
이 사례에서는 개인적으로 가입한 보험뿐 아니라 회사가 가입한 현대단체상해보험에서도 750만원이 지급되었습니다.
근로자는 본인이 단체보험에 가입되어 있다는 사실이나 구체적인 담보내용을 알지 못하는 경우가 많습니다.
사고가 발생했다면 회사 인사팀이나 총무팀을 통해 단체상해보험 가입 여부와 보험증권을 확인해야 합니다.
삼복사 골절은 장해 가능성이 높은 손상입니다
삼복사 골절은 발목관절을 구성하는 세 부위가 함께 손상된 골절로 단순 외측복사 골절보다 관절 불안정성과 관절면 손상이 클 수 있습니다.
뼈가 붙은 이후에도 운동 제한이나 외상성 관절염이 남을 가능성이 있으므로 장해평가 여부를 확인해야 합니다.
수술을 받았다는 사실만으로 장해가 자동 인정되는 것은 아니지만, 골절의 중증도와 수술 범위는 중요한 평가자료가 됩니다.
운동범위는 모든 방향에서 측정해야 합니다
발목관절 장해는 한 가지 운동방향만으로 판단하기 어렵습니다.
굴곡과 신전뿐 아니라 내번과 외번 운동범위도 함께 측정해야 합니다.
이 사례에서는 굴곡 30도, 신전 15도, 내번 20도 및 외번 5도의 제한이 객관적으로 확인되었습니다.
장해평가 시점을 적절히 정해야 합니다
골절 수술 직후에는 통증과 부종으로 인해 발목 운동범위가 일시적으로 크게 제한될 수 있습니다.
보험사는 재활치료를 통해 기능이 추가로 회복될 가능성이 있다는 이유로 장해평가가 이르다고 주장할 수 있습니다.
이 사례처럼 골유합과 충분한 치료가 진행된 뒤에도 관절 운동 제한이 남는 시점에 장해를 평가해야 합니다.
보험사마다 동일한 장해를 다르게 판단할 수 있습니다
동일한 후유장해진단서를 제출하더라도 각 보험사는 가입 당시 약관과 의료심사 기준에 따라 다른 의견을 제시할 수 있습니다.
한 보험사에서 장해지급률 5%가 인정되었다고 해서 다른 보험사가 자동으로 동일하게 지급하는 것은 아닙니다.
각 보험의 장해분류표와 가입금액, 최저 지급률을 개별적으로 확인해야 합니다.
경미하다는 이유만으로 장해를 포기해서는 안 됩니다
보험사는 관절 운동 제한이 크지 않거나 일상생활이 가능하다는 이유로 장해를 경미하게 평가할 수 있습니다.
그러나 개인보험에서는 약관이 정한 객관적인 운동범위 기준을 충족하는지가 중요합니다.
현재의 불편을 막연하게 설명하기보다 측정값과 진료기록, 영상자료를 근거로 장해상태를 입증해야 합니다.
여러 보험의 보험금을 합산해 확인해야 합니다
이 사례에서는 세 개의 보험계약에서 각각 750만원, 250만원 및 150만원이 지급되었습니다.
개인보험의 정액형 후유장해 담보는 여러 계약에서 각각 지급요건을 충족하면 중복 청구가 가능합니다.
본인의 개인보험과 직장 단체보험, 생명보험 및 손해보험을 모두 조회하여 누락되는 담보가 없도록 해야 합니다.
전태진 대표 손해사정사
더플러스 손해사정