놀이공원 롤러코스터 탑승 중 흉추 압박골절, 척추 기형장해 15% 인정 후 2,025만원 지급 사례

OO시 소재 놀이공원에서 롤러코스터형 놀이기구에 탑승하던 중 몸이 순간적으로 떠올랐다가 내려오면서 척추에 강한 충격을 받아 외상성 흉추 압박골절이 발생한 사고입니다. 치료 이후에도 척추 통증과 변형이 남고 방사선검사에서 Cobb’s angle이 12도로 측정되어 약관상 ‘척추에 약간의 기형을 남긴 때’ 15%​로 평가하였습니다. 개인보험과 단체상해보험에서 총 2,025만원​을 산정하였으며, 보험사와 장해상태 및 지급률을 협의한 결과 최종 전액을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

김OO 씨는 2023년 8월 9일 OO시 소재 놀이공원에서 롤러코스터형 놀이기구에 탑승하였습니다.

놀이기구가 운행되던 중 몸이 순간적으로 좌석 위로 떠올랐다가 내려오면서 척추 부위에 강한 충격이 가해졌고, 이후 등 부위에 심한 통증이 발생했습니다.

사고 후 OO병원에서 검사받은 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

외상성 흉추 압박골절

김OO 씨는 사고 직후 입원치료를 받은 뒤 통원치료를 이어갔습니다.

그러나 치료 이후에도 척추 통증과 기형이 남아 장시간 앉거나 서 있는 자세, 허리를 굽히는 동작 등 일상생활에서 상당한 불편을 겪었습니다.

이에 본인이 가입한 개인보험과 직장 단체상해보험을 확인하여 후유장해보험금을 청구하였습니다.

2) 흉추 압박골절과 척추 변형

흉추 압박골절은 척추에 강한 압박력이 가해지면서 척추체의 앞쪽 높이가 감소하는 손상입니다.

추락사고뿐 아니라 놀이기구의 급격한 낙하와 반동으로 척추에 강한 축성 압박이 전달되는 경우에도 발생할 수 있습니다.

압박골절 이후에는 골절이 유합되더라도 척추체가 쐐기 모양으로 변형되면서 다음과 같은 후유증이 남을 수 있습니다.

등과 허리 부위의 지속적인 통증

장시간 앉거나 서 있기 어려운 증상

허리를 굽히거나 펴는 동작의 불편

척추의 후만변형

반복적인 근육 긴장과 피로감

일상생활과 업무 수행의 제한

김OO 씨 역시 입원과 통원치료를 받았지만 척추체의 변형과 통증이 남아 후유장해 평가가 필요했습니다.

3) 가입 보험과 후유장해 담보

김OO 씨는 사고 당시 다음과 같은 보험계약에 가입되어 있었습니다.

OO우체국보험 제1계약

OO우체국보험 제2계약

OO손해보험 교직원단체상해보험

각 보험에는 상해 또는 재해로 인해 약관의 장해분류표에서 정한 80% 미만의 후유장해가 발생한 경우 보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.

개인보험의 후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같이 산정합니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 놀이기구 탑승 중 우연히 발생한 외래의 사고로 피보험자의 고의가 개입된 사고가 아니었습니다.

따라서 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

또한 여러 개의 정액형 후유장해보험에 가입되어 있다면 각 보험계약의 지급요건을 충족하는 범위에서 보험금을 각각 청구할 수 있습니다.

4) 척추 기형장해 평가

김OO 씨는 외상성 흉추 압박골절로 치료를 받았지만 척추체의 변형과 통증이 지속되었습니다.

방사선검사에서는 척추의 변형 정도를 나타내는 Cobb’s angle이 12도​로 측정되었습니다.

Cobb’s angle은 척추의 기울기나 후만변형 정도를 평가할 때 사용하는 측정방법입니다.

압박골절 후 척추체 높이가 감소하고 변형이 남은 경우 가입 당시 약관에서 정한 척추 기형장해에 해당하는지 검토할 수 있습니다.

후유장해 평가에서는 다음 사항을 종합적으로 확인하였습니다.

외상성 흉추 압박골절 진단

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

척추체 압박과 변형의 정도

Cobb’s angle 측정값

치료 이후 지속되는 통증과 일상생활 제한

가입 당시 보험약관의 척추 기형장해 기준

그 결과 김OO 씨의 상태는 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

척추에 약간의 기형을 남긴 때

약관상 장해지급률: 15%

원문에는 AMA장해와 노동능력상실률로 표시되어 있으나 개인보험금은 맥브라이드 방식의 노동능력상실률이 아니라 가입 당시 약관에서 정한 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

5) 보험계약별 후유장해보험금 산정

OO우체국보험 제1계약

후유장해 가입금액은 2,000만원​이었습니다.

가입금액에 장해지급률 15%를 적용하면 다음과 같습니다.

2,000만원 × 15% = 300만원

OO우체국보험 제1계약 보험금: 300만원

OO우체국보험 제2계약

후유장해 가입금액은 1,500만원​이었습니다.

가입금액에 장해지급률 15%를 적용하면 다음과 같습니다.

1,500만원 × 15% = 225만원

OO우체국보험 제2계약 보험금: 225만원

OO손해보험 교직원단체상해보험

후유장해 가입금액은 1억원이었습니다.

가입금액에 장해지급률 15%를 적용하면 다음과 같습니다.

1억원 × 15% = 1,500만원

OO손해보험 단체상해보험금: 1,500만원

전체 보험금 합계

OO우체국보험 제1계약: 300만원

OO우체국보험 제2계약: 225만원

OO손해보험 교직원단체상해보험: 1,500만원

최초 후유장해보험금 합계: 2,025만원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험사 심사의 주요 쟁점

보험금 청구 이후 김OO 씨와 각 보험사 사이에서는 척추의 후유장해 상태와 장해지급률 15%의 적용 여부를 두고 의견 차이가 발생했습니다.

주요 검토사항은 다음과 같았습니다.

놀이기구 탑승 중 발생한 충격과 흉추 압박골절 사이에 인과관계가 있는지

골절 치료 이후에도 척추체의 기형이 남아 있는지

Cobb’s angle 12도가 가입 당시 약관의 장해기준을 충족하는지

척추 통증과 기능 제한이 일시적인 증상인지 고착된 장해인지

각 보험계약에 동일한 장해지급률을 적용할 수 있는지

보험사는 압박골절이 발생했다는 사실만으로 장해지급률 15%를 자동으로 인정하는 것이 아니라 치료 이후 남은 구조적 변형과 약관상 장해기준을 함께 검토합니다.

이에 김OO 씨 측에서는 방사선검사에서 확인된 척추체 변형과 Cobb’s angle 측정값, 후유장해진단서 및 지속적인 치료기록을 근거로 장해지급률 15%를 주장하였습니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 각 보험사에 제출하였습니다.

외상성 흉추 압박골절 진단서

사고 직후의 응급진료 및 입원기록

통원과 재활치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

Cobb’s angle 12도가 확인되는 영상측정 자료

척추 기형과 통증이 기재된 후유장해진단서

놀이기구 탑승과 사고 경위를 확인할 수 있는 자료

각 보험계약의 보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사와의 협의에서는 척추의 기형이 약관상 ‘척추에 약간의 기형을 남긴 때’​에 해당하는지와 장해지급률 15%를 적용할 수 있는지가 주요 쟁점이 되었습니다.

김OO 씨 측에서는 사고 전 특별한 척추 증상이 없었고 놀이기구 탑승 중 발생한 충격 직후 흉추 압박골절이 진단되었다는 점을 설명하였습니다.

또한 치료 이후에도 척추체 변형이 남아 있고 방사선검사상 Cobb’s angle이 12도로 측정되었다는 객관적인 자료를 제시하였습니다.

약 2개월간의 심사와 협의를 거쳐 각 보험사는 척추 기형장해 15%를 인정하였습니다.

OO우체국보험에서 총 525만원, OO손해보험의 교직원단체상해보험에서 1,500만원​이 지급되어 최종적으로 총 2,025만원​을 지급받았습니다.

원문 상단에는 보상금이 1,500만원​으로 표시되어 있으나 이는 단체상해보험의 지급액만 반영한 것으로 보입니다.

보험별 산정내역과 최종 결과를 합산한 전체 지급액은 2,025만원​입니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

놀이기구 사고도 상해보험의 보상대상이 될 수 있습니다

놀이기구 이용 중 발생한 충격으로 골절이나 후유장해가 남은 경우에도 상해 또는 재해보험금 청구를 검토할 수 있습니다.

단순히 놀이기구를 이용했다는 사실만으로 위험한 취미활동이나 면책사유가 적용되는 것은 아닙니다.

사고 당시 가입한 보험의 면책조항과 사고 경위를 구체적으로 확인해야 합니다.

사고 직후 현장 기록을 확보해야 합니다

놀이기구 사고는 외부에서 명확한 충돌 흔적을 확인하기 어려울 수 있습니다.

사고 직후 놀이공원 직원에게 사고 사실을 알리고 의무실 기록이나 사고접수 기록을 남기는 것이 중요합니다.

동행자의 진술과 탑승권, 결제내역 및 사고 직후 병원 진료기록도 사고 발생을 입증하는 자료가 됩니다.

초진기록에 사고 경위가 정확히 남아야 합니다

압박골절이 발견되더라도 보험사는 놀이기구 사고로 발생한 것인지 기존 골다공증이나 다른 원인이 있었는지를 검토할 수 있습니다.

초진기록에 놀이기구 탑승 중 몸이 떠올랐다가 내려오면서 충격을 받았다는 구체적인 사고 경위와 통증 발생 시점이 기재되어 있어야 합니다.

사고와 진단 사이의 시간 간격이 짧을수록 인과관계를 설명하는 데 도움이 됩니다.

척추 압박골절은 변형 정도를 측정해야 합니다

골절이 유합되었다고 해서 후유장해가 없는 것은 아닙니다.

척추체 높이 감소와 후만변형이 남았다면 가입 당시 약관의 기형장해에 해당하는지 검토해야 합니다.

이 사례에서는 방사선검사상 Cobb’s angle이 12도로 측정되어 장해평가의 객관적인 근거가 되었습니다.

약관마다 척추 기형장해 기준이 다를 수 있습니다

보험 가입 시기에 따라 척추 기형장해의 측정방법과 인정기준, 장해지급률이 달라질 수 있습니다.

일부 약관은 Cobb’s angle을 기준으로 하지만 다른 약관은 압박률이나 척추체 변형 정도를 별도로 정할 수 있습니다.

현재 판매되는 보험이 아니라 각 계약의 가입 당시 장해분류표를 확인해야 합니다.

여러 보험에 가입했다면 각각 청구해야 합니다

김OO 씨는 두 개의 개인보험과 직장 단체상해보험에서 각각 보험금을 지급받았습니다.

정액형 후유장해 담보는 여러 보험계약에서 각 지급요건을 충족하면 중복 청구가 가능합니다.

개인적으로 가입한 보험뿐 아니라 직장과 학교, 협회 등을 통해 가입된 단체상해보험도 함께 확인해야 합니다.

단체보험은 가입 사실을 놓치기 쉽습니다

근로자나 교직원은 직장에서 가입한 단체보험의 구체적인 담보와 가입금액을 알지 못하는 경우가 많습니다.

사고가 발생했다면 인사팀이나 총무팀을 통해 단체상해보험 가입 여부와 보험증권을 확인할 필요가 있습니다.

이 사례에서는 단체상해보험에서만 1,500만원​이 지급되어 전체 보상에서 가장 큰 비중을 차지했습니다.

통증만이 아니라 구조적 변형을 입증해야 합니다

척추 통증은 개인에 따라 주관적으로 다르게 나타날 수 있어 통증 호소만으로 후유장해가 인정되기 어려울 수 있습니다.

사고 전후 영상 비교와 척추체 압박 정도, Cobb’s angle 등 객관적인 자료를 제출해야 합니다.

후유장해진단서에는 골절 부위와 변형 정도, 적용한 약관상 장해항목 및 장해지급률이 구체적으로 기재되어야 합니다.

최종 지급액은 보험별로 합산해 확인해야 합니다

원문 상단처럼 특정 보험사의 지급액만 표시되면 실제 총 지급액과 차이가 발생할 수 있습니다.

이 사례에서는 단체상해보험의 1,500만원 외에도 개인보험에서 525만원​이 추가로 지급되었습니다.

따라서 보험사별 지급내역을 모두 확인한 뒤 전체 보험금을 합산해야 합니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정