사회복무 중 플라스틱 파편에 눈을 다쳐 좌안 실명, 시각장해 35% 인정 후 1,750만원 지급 사례

사회복무요원으로 근무하던 중 플라스틱 파편이 왼쪽 눈에 튀어 각막열상과 이차성 녹내장이 발생한 사고입니다. 여러 차례 수술과 각막이식술 이후에도 좌안의 시력이 회복되지 않아 약관상 ‘한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때’ 35%​로 평가하였습니다. 가입금액 5,000만원에 장해지급률 35%를 적용하여 1,750만원​을 산정하였으며, 보험사와 장해상태 및 지급률을 협의한 결과 최종 전액을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

백OO 씨는 2019년 5월 9일 OO시 소재 사회복무기관에서 사회복무요원으로 근무하고 있었습니다.

업무를 수행하던 중 플라스틱 파편이 갑자기 튀어 왼쪽 눈을 직접 충격하면서 심각한 안구 손상을 입었습니다.

사고 이후 병원에서 검사받은 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

좌안 각막열상

좌안 이차성 녹내장

좌안 각막이식술 후 상태

백OO 씨는 사고 이후 OO대병원에서 입원치료와 여러 차례의 수술 및 통원치료를 받았습니다.

그러나 적극적인 치료에도 불구하고 왼쪽 눈의 시력이 회복되지 않았고, 사실상 실명에 가까운 상태가 남아 일상생활에 큰 불편을 겪었습니다.

이에 사회복무 중 발생한 사고에 대한 보상절차와 별도로 본인이 가입한 개인보험의 일반상해후유장해보험금을 청구하였습니다.

2) 각막열상과 이차성 녹내장

각막은 눈의 가장 앞쪽에서 빛을 통과시키고 외부 충격으로부터 안구를 보호하는 투명한 조직입니다.

날카로운 파편이나 물체가 눈에 직접 충돌하면 각막이 찢어지는 각막열상이 발생할 수 있습니다.

각막열상은 손상의 깊이와 범위에 따라 시력에 중대한 영향을 줄 수 있으며, 다음과 같은 합병증을 동반할 수 있습니다.

각막 혼탁과 흉터

난시와 시력저하

안구 내 감염

홍채와 수정체 손상

안압 상승

이차성 녹내장

망막이나 시신경 손상

백OO 씨는 사고 후 각막열상뿐 아니라 이차성 녹내장까지 발생하였습니다.

이차성 녹내장은 외상이나 수술 등으로 안압이 상승하면서 시신경이 손상되는 질환으로, 적절한 치료에도 시력이 회복되지 않거나 점차 악화될 수 있습니다.

3) 각막이식술과 치료 경과

백OO 씨는 손상된 각막의 기능을 회복하기 위해 각막이식술을 포함한 여러 차례의 치료와 수술을 받았습니다.

각막이식술은 혼탁하거나 심하게 손상된 각막을 기증받은 각막조직으로 대체하는 수술입니다.

그러나 각막이 성공적으로 이식되더라도 다음과 같은 요인으로 시력 회복이 제한될 수 있습니다.

각막 외에 다른 안구조직까지 손상된 경우

녹내장으로 시신경이 손상된 경우

이식각막의 혼탁이나 거부반응이 발생한 경우

망막이나 수정체 손상이 동반된 경우

불규칙 난시가 심하게 남은 경우

백OO 씨 역시 각막이식술과 지속적인 치료를 받았지만 좌안의 시력이 회복되지 않았습니다.

안과 전문의는 향후에도 좌안 시력의 회복 가능성이 희박하다는 소견을 제시하였습니다.

4) 가입 보험과 후유장해 지급요건

백OO 씨는 OO손해보험의 무배당 마이라이프 한아름종합보험에 가입되어 있었습니다.

해당 보험에는 보험기간 중 발생한 상해로 약관의 장해분류표에서 정한 80% 미만의 장해가 남은 경우 일반상해후유장해보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.

개인보험의 후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같이 산정합니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

이 사고는 사회복무기관에서 근무하던 중 플라스틱 파편이 눈에 튀면서 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고였습니다.

피보험자의 고의로 발생한 사고가 아니므로 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

사회복무 중 발생한 사고에 대해 별도의 공무상 보상이나 치료 지원을 받았더라도, 개인보험의 상해후유장해보험금은 가입 당시 약관의 지급요건을 충족하면 별도로 청구할 수 있습니다.

5) 시각장해 평가

백OO 씨는 사고 이후 각막열상과 이차성 녹내장에 대한 수술과 치료를 받았습니다.

그러나 최종적으로 좌안의 시력은 교정이 불가능한 실명에 가까운 상태로 남았습니다.

시각장해를 평가할 때에는 단순히 육안으로 측정한 시력만 확인하는 것이 아니라 안경이나 콘택트렌즈 등으로 교정한 뒤의 최대 교정시력을 기준으로 판단합니다.

후유장해 평가에서는 다음 사항을 종합적으로 검토하였습니다.

사고 직후 좌안 각막열상 진단

각막이식술을 포함한 수술내용

이차성 녹내장 발생 여부

치료 이후의 좌안 최대 교정시력

시력 회복 가능성에 관한 안과 전문의 소견

가입 당시 약관의 시각장해 기준

OO병원 안과 전문의는 좌안의 시력 회복 가능성이 희박하고 교정이 어려운 상태라는 소견을 제시하였습니다.

그 결과 백OO 씨의 상태는 다음 장해항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때

약관상 장해지급률: 35%

원문에는 AMA장해와 노동능력상실률로 표현되어 있으나 개인보험금은 실제로 가입 당시 약관에서 정한 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

6) 일반상해후유장해보험금 산정

해당 보험계약의 일반상해후유장해 가입금액은 5,000만원​이었습니다.

가입금액에 약관상 장해지급률 35%를 적용하면 다음과 같습니다.

5,000만원 × 35% = 1,750만원

최초 일반상해후유장해보험금 산정액: 1,750만원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 준비하여 보험사에 제출하였습니다.

좌안 각막열상 진단서

좌안 이차성 녹내장 진단 및 치료기록

각막이식술을 포함한 수술기록

입원 및 통원치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 안과 검사자료

좌안 최대 교정시력 검사결과

시력 회복 가능성에 관한 안과 전문의 소견

시각장해가 기재된 후유장해진단서

보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사와의 협의에서는 좌안의 현재 시력이 약관상 ‘한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때’​에 해당하는지와 장해지급률 35%를 적용할 수 있는지가 주요 쟁점이 되었습니다.

백OO 씨 측에서는 여러 차례 수술과 각막이식술에도 좌안의 시력이 회복되지 않았고, 안과 전문의 역시 향후 회복 가능성이 희박하다는 소견을 제시했다는 점을 근거로 보험금 지급을 주장하였습니다.

또한 단순한 일시적 시력저하가 아니라 충분한 치료 이후에도 교정할 수 없는 시각장해가 남았다는 점을 객관적인 시력검사 결과로 입증하였습니다.

약 2개월간의 심사와 협의를 거쳐 보험사는 약관상 시각장해 35%를 인정하였습니다.

최종적으로 최초 산정액과 동일한 1,750만원 전액​을 지급받으며 사건이 마무리되었습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

사회복무 중 발생한 사고도 개인보험을 청구할 수 있습니다

사회복무요원으로 근무하던 중 발생한 사고라면 공무수행 중 사고에 관한 별도의 보상제도를 우선 확인해야 합니다.

이와 별개로 본인이 가입한 상해보험과 후유장해보험의 지급요건을 충족하면 개인보험금도 청구할 수 있습니다.

공적 보상을 받았다는 이유만으로 정액형 개인보험금이 당연히 제외되는 것은 아닙니다.

눈 부상은 사고 직후 전문적인 진료가 중요합니다

눈에 파편이 들어가거나 충격을 받은 경우 외부 상처가 크지 않더라도 안구 내부가 손상되었을 수 있습니다.

사고 직후 안과 전문의의 진료를 받고 각막과 수정체, 안압, 망막 및 시신경 상태를 확인해야 합니다.

초기 치료가 지연되면 감염이나 녹내장 등 합병증 위험이 커질 수 있습니다.

각막열상은 시력 외 합병증도 확인해야 합니다

각막열상 이후에는 각막 혼탁뿐 아니라 이차성 녹내장과 감염, 수정체 손상 등이 발생할 수 있습니다.

각막을 치료하거나 이식했다고 해서 시력까지 반드시 정상적으로 회복되는 것은 아닙니다.

안압과 시신경, 망막 상태를 지속적으로 검사해야 합니다.

장해평가는 최대 교정시력을 기준으로 합니다

시각장해는 안경 등을 착용하지 않은 나안시력만으로 판단하지 않습니다.

적절한 교정을 시행한 뒤 측정한 최대 교정시력이 약관상 기준에 해당하는지를 확인해야 합니다.

후유장해진단서에는 좌우 눈의 교정시력과 교정 가능 여부가 구체적으로 기재되어야 합니다.

한쪽 눈만 다쳐도 높은 장해지급률이 적용될 수 있습니다

한쪽 눈의 시력이 소실되면 거리감과 입체감, 주변시야 및 작업능력에 상당한 영향을 줄 수 있습니다.

이 사례에서는 좌안의 교정시력이 0.02 이하로 평가되어 장해지급률 35%가 적용되었습니다.

시각장해는 장해지급률이 상대적으로 높은 부위이므로 정확한 약관 검토와 검사가 중요합니다.

장해상태의 고착 여부를 확인해야 합니다

보험사는 치료 중이거나 향후 시력 회복 가능성이 남아 있다면 장해평가 시점이 이르다고 주장할 수 있습니다.

각막이식술 등 필요한 치료가 진행된 뒤에도 시력이 회복되지 않고 안과 전문의가 향후 회복 가능성이 낮다고 판단한 시점에 장해를 평가하는 것이 중요합니다.

추가 수술계획과 향후 치료 가능성도 진단서에 함께 기재할 필요가 있습니다.

사고와 시력저하의 인과관계를 입증해야 합니다

보험사는 사고 이전의 안과질환이나 기존 시력저하가 현재 장해에 영향을 미쳤는지 검토할 수 있습니다.

사고 전 안과 치료 이력과 시력 상태, 사고 직후 진료기록 및 이후의 수술경과를 비교해야 합니다.

사고 직후 각막열상이 확인되고 이후 녹내장과 시력소실이 이어졌다는 진료 흐름이 중요한 자료가 됩니다.

여러 보험계약과 단체보험을 함께 확인해야 합니다

시각장해가 남았다면 일반상해후유장해보험금뿐 아니라 재해장해급여금과 직장 단체상해보험도 확인할 필요가 있습니다.

정액형 후유장해 담보는 여러 보험에 가입되어 있더라도 각 계약의 지급요건을 충족하면 각각 청구할 수 있습니다.

본인의 개인보험과 가족이 가입해 준 보험, 직장이나 기관의 단체보험을 모두 조회해야 합니다.

시각장해는 일상생활의 영향을 구체적으로 기록해야 합니다

한쪽 눈의 시력이 상실되면 계단 이용과 운전, 거리 측정, 정밀작업 및 야간활동에 어려움이 발생할 수 있습니다.

단순히 잘 보이지 않는다는 표현보다 어떤 일상동작과 업무에 제한이 생겼는지를 구체적으로 정리해야 합니다.

향후 직업 수행과 생활에 미치는 영향도 의료기록과 장해평가 과정에서 충분히 설명할 필요가 있습니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정