본인 운영 건물 보수 중 사다리 추락으로 제10흉추 골절, 척추 기형장해 15% 인정 후 3,730만원 지급 사례

본인이 운영하는 음식점 건물 앞에서 사다리를 이용해 하수시설을 보수하던 중 추락하여 제10흉추 골절을 입은 사고입니다. 수술과 치료 이후에도 흉추부 감각이상과 운동 제한이 남고 후만변형이 13도로 측정되어 약관상 ‘척추에 약간의 기형을 남긴 때’ 15%​로 평가하였습니다. 여러 생명보험과 손해보험의 후유장해 담보에서 총 3,730만원​을 산정하였으며, 보험사 심사를 거쳐 최종 전액을 지급받았습니다.

1) 사건의 개요

고OO 씨는 2017년 8월 23일 본인이 운영하는 OO시 소재 음식점 건물 앞에서 하수시설을 보수하고 있었습니다.

사다리에 올라 작업하던 중 균형을 잃고 아래로 추락하면서 등과 허리 부위에 강한 충격을 받았습니다.

병원 검사 결과 다음과 같이 진단되었습니다.

제10흉추 골절

흉추부 감각이상 및 운동 제한

고OO 씨는 사고 직후 OO병원에서 수술과 입원치료를 받았습니다.

퇴원 이후에도 다른 OO병원에서 통원 및 재활치료를 이어갔지만, 흉추부의 감각이상과 통증 및 운동 제한이 지속되었습니다.

이로 인해 장시간 앉거나 서 있는 자세와 허리를 굽히는 동작 등 일상생활에서 상당한 불편을 겪었습니다.

이에 고OO 씨가 가입한 여러 생명보험과 손해보험의 후유장해 담보를 확인하여 보험금을 청구하였습니다.

2) 제10흉추 압박골절과 후만변형

흉추 압박골절은 추락과 같은 강한 충격으로 척추체의 앞부분이 눌리면서 높이가 감소하는 손상입니다.

사다리에서 떨어질 때 엉덩이나 발이 먼저 바닥에 닿으면 충격이 척추 방향으로 전달되어 압박골절이 발생할 수 있습니다.

압박골절은 뼈가 유합된 이후에도 척추체가 쐐기 모양으로 변형되면서 후만변형이 남을 수 있습니다.

흉추 압박골절 이후에는 다음과 같은 후유증이 나타날 수 있습니다.

등과 허리 부위의 지속적인 통증

척추를 굽히거나 펴는 동작의 제한

장시간 앉거나 서 있기 어려운 증상

흉추부 감각이상

후만변형으로 인한 자세 변화

반복적인 근육 긴장과 피로감

고OO 씨 역시 치료 이후에도 흉추부 감각이상과 운동 제한이 지속되었고, 영상검사에서 척추의 구조적 변형이 확인되었습니다.

3) 가입 보험과 후유장해 담보

고OO 씨는 사고 당시 여러 보험계약에 가입되어 있었습니다.

OO생명보험 제1종신보험

OO생명보험 제2통합종신보험

OO손해보험 가족보장보험 및 추가 특별약관

OO생명보험 생활보장보험

OO생명보험 연금보험 부가담보

각 보험에는 상해 또는 재해로 인해 약관의 장해분류표에서 정한 후유장해가 발생한 경우 보험금을 지급하는 담보가 포함되어 있었습니다.

개인보험 후유장해보험금은 일반적으로 다음과 같이 산정합니다.

후유장해 가입금액 × 약관상 장해지급률

일부 계약은 장해지급률 방식이 아니라 약관에서 정한 장해등급별 정액보험금을 지급하도록 구성되어 있었습니다.

이 사고는 건물 보수작업 중 사다리에서 우연히 추락하여 발생한 사고로 피보험자의 고의가 개입된 사고가 아니었습니다.

따라서 원문상 고의사고 등 일반적인 면책사유에는 해당하지 않는 것으로 검토하였습니다.

4) 약관상 척추 기형장해 평가

고OO 씨는 사고로 제10흉추 압박골절을 입었고, 치료 이후에도 흉추부 통증과 감각이상 및 운동 제한이 남았습니다.

OO병원 전문의의 영상검사와 장해소견에서는 압박골절 이후 13도의 후만변형이 확인되었습니다.

후만변형은 골절된 척추체가 앞쪽으로 눌리면서 척추가 뒤쪽으로 굽어지는 변형을 의미합니다.

척추 기형장해를 평가할 때에는 다음 사항을 종합적으로 검토해야 합니다.

압박골절의 위치와 정도

사고 직후와 치료 이후의 영상자료

척추체 높이 감소와 후만변형

변형각 측정 결과

치료 이후 지속되는 통증과 감각이상

가입 당시 약관의 척추 장해기준

고OO 씨의 후만변형과 치료 후 상태를 각 보험의 가입 당시 장해분류표와 비교한 결과 다음 항목에 해당하는 것으로 평가하였습니다.

척추에 약간의 기형을 남긴 때

약관상 장해지급률: 15%

원문에는 AMA장해와 노동능력상실률로 표현되어 있으나 개인보험금은 맥브라이드 노동능력상실률이 아니라 각 보험계약의 약관상 장해지급률을 기준으로 산정합니다.

5) 보험계약별 후유장해보험금 산정

OO생명보험 제1종신보험

후유장해 가입금액은 1억원이었습니다.

가입금액에 장해지급률 15%를 적용하였습니다.

1억원 × 15% = 1,500만원

제1종신보험 산정액: 1,500만원

OO생명보험 제2통합종신보험

후유장해 가입금액은 2,000만원​이었습니다.

2,000만원 × 15% = 300만원

제2통합종신보험 산정액: 300만원

OO생명보험 2개 계약 합계: 1,800만원

OO손해보험 가족보장보험

후유장해 가입금액은 3,000만원​이었습니다.

3,000만원 × 15% = 450만원

가족보장보험 산정액: 450만원

OO손해보험 추가담보 특별약관

추가담보의 가입금액은 5,000만원​이었습니다.

5,000만원 × 15% = 750만원

추가담보 특별약관 산정액: 750만원

OO손해보험 상해가족생활지원금

해당 담보에서는 월 지원금 50만원에 장해지급률 15%와 지급기간 24회를 적용하였습니다.

50만원 × 15% × 24회 = 180만원

상해가족생활지원금 산정액: 180만원

OO손해보험 전체 산정액: 1,380만원

OO생명보험 생활보장보험

해당 보험은 장해지급률 방식이 아니라 약관상 장해등급 5급에 따른 정액보험금을 지급하는 계약이었습니다.

생활보장보험 산정액: 400만원

OO생명보험 연금보험 부가담보

후유장해 가입금액은 1,000만원​이었습니다.

1,000만원 × 15% = 150만원

연금보험 부가담보 산정액: 150만원

OO생명보험 2개 계약 합계: 550만원

전체 보험금 합계

OO생명보험 제1·2계약: 1,800만원

OO손해보험 및 추가담보: 1,380만원

OO생명보험 생활보장·연금보험: 550만원

최초 후유장해보험금 합계: 3,730만원

본 사정금액은 손해사정사의 최초 평가액으로 최종 결과는 이와 다를 수 있음을 알려드립니다.

6) 보험사 심사의 주요 쟁점

여러 보험계약에 후유장해보험금을 청구하면서 각 보험사는 척추 기형장해와 장해지급률 15%의 적용 여부를 검토하였습니다.

주요 심사사항은 다음과 같았습니다.

사다리 추락사고와 제10흉추 골절 사이의 인과관계

충분한 치료 이후에도 척추 변형이 남았는지

후만변형 13도가 약관상 장해기준을 충족하는지

척추 통증과 운동 제한이 일시적 증상인지

각 보험의 가입 당시 장해분류표가 동일한 기준인지

생활보장보험의 장해등급 5급 지급요건을 충족하는지

월 지급형 생활지원금의 지급기간과 계산방식이 적정한지

보험 가입 시기와 상품에 따라 장해항목의 명칭과 지급률, 보험금 지급방식이 다를 수 있습니다.

따라서 한 보험에서 장해지급률 15%가 인정되었다고 해서 다른 모든 보험에서 보험금이 자동으로 지급되는 것은 아닙니다.

각 계약의 약관과 가입금액, 특별약관의 지급조건을 개별적으로 검토해야 합니다.

7) 보험사 협의 및 최종 지급 결과

후유장해보험금 청구를 위해 다음 자료를 각 보험사에 제출하였습니다.

제10흉추 압박골절 진단서

사고 직후의 입원 및 수술기록

통원과 재활치료 기록

사고 직후와 치료 이후의 방사선 영상

후만변형 13도가 확인되는 측정자료

흉추부 감각이상과 운동 제한이 기재된 후유장해진단서

사다리 추락사고 경위서

각 보험계약의 보험증권과 가입 당시 장해분류표

보험사 심사에서는 후만변형 13도가 약관상 ‘척추에 약간의 기형을 남긴 때’​에 해당하는지와 각 담보에 장해지급률 15%를 적용할 수 있는지가 주요 쟁점이 되었습니다.

고OO 씨 측에서는 사고 전 특별한 흉추 증상이 없었고 사다리 추락 직후 제10흉추 골절이 진단되었다는 점을 설명하였습니다.

또한 수술과 충분한 치료 이후에도 척추의 구조적 변형과 감각이상, 운동 제한이 남아 있다는 의료자료를 제출하였습니다.

그 결과 각 보험사는 약관상 척추 기형장해를 인정하였습니다.

OO생명보험에서 1,800만원, OO손해보험에서 1,380만원, 다른 OO생명보험에서 550만원​이 지급되었습니다.

최종적으로 고OO 씨는 여러 보험계약에서 총 3,730만원​의 후유장해보험금을 전액 지급받으며 사건을 마무리하였습니다.

8) 이 사례의 주요 시사점

자영업자의 작업 중 사고도 개인보험을 청구할 수 있습니다

본인이 운영하는 건물이나 영업장을 직접 보수하다가 다친 사고도 개인보험의 상해사고에 해당할 수 있습니다.

근로자가 아닌 사업주라는 이유만으로 상해후유장해보험금이 제외되는 것은 아닙니다.

다만 산재보험 적용 여부는 사업주의 산재보험 가입형태와 업무상 재해 인정요건에 따라 별도로 검토해야 합니다.

사다리 작업은 사고 경위를 구체적으로 기록해야 합니다

사다리에서 추락한 경우 사다리의 높이와 설치상태, 작업내용 및 추락방향을 구체적으로 남겨야 합니다.

목격자가 있다면 진술을 확보하고 사고 장소와 사다리 상태를 사진으로 촬영하는 것이 좋습니다.

사고 직후 진료기록에도 사다리 추락 경위와 통증 발생 부위가 정확하게 기재되어야 합니다.

척추 골절은 골유합 이후 변형을 확인해야 합니다

척추 압박골절이 유합되었다고 해서 후유장해가 없는 것은 아닙니다.

골절 이후 척추체 높이가 감소하거나 후만변형이 남으면 약관상 척추 기형장해를 검토할 수 있습니다.

이 사례에서는 치료 이후 후만변형이 13도로 측정되어 장해평가의 중요한 근거가 되었습니다.

통증보다 객관적인 영상자료가 중요합니다

척추 통증과 운동 제한은 환자마다 주관적인 차이가 있을 수 있습니다.

보험사는 단순한 통증 호소보다 영상에서 확인되는 척추체 압박과 후만변형을 중요하게 판단할 수 있습니다.

사고 직후와 장해평가 시점의 영상을 비교하고 변형각을 객관적으로 측정해야 합니다.

보험 가입 시기별 약관을 각각 확인해야 합니다

여러 보험에 가입되어 있더라도 모든 보험이 동일한 척추 장해기준을 사용하는 것은 아닙니다.

일부 약관은 기형각이나 압박률을 기준으로 하고, 다른 약관은 장해등급별 정액보험금을 지급할 수 있습니다.

현재 판매되는 약관이 아니라 각 계약의 가입 당시 장해분류표를 확보해야 합니다.

월 지급형 생활지원금도 확인해야 합니다

후유장해 담보에는 일시금뿐 아니라 일정 기간 매월 생활지원금을 지급하는 특별약관이 포함될 수 있습니다.

이 사례에서는 월 지원금 50만원에 장해지급률 15%를 적용하여 24개월간 총 180만원이 산정되었습니다.

보험증권의 담보명만 보고 넘어가지 말고 월 지급형·연금형 담보의 계산방식도 확인해야 합니다.

장해등급형 보험은 별도의 기준을 적용합니다

일부 과거 보험은 가입금액에 장해지급률을 곱하는 방식이 아니라 장해등급에 따라 정해진 보험금을 지급합니다.

이 사례의 생활보장보험에서는 장해등급 5급이 인정되어 400만원이 지급되었습니다.

장해율 방식과 등급 방식의 보험을 구분하여 각각 청구해야 합니다.

여러 보험계약은 빠짐없이 조회해야 합니다

고OO 씨는 여러 생명보험과 손해보험, 특별약관을 통해 총 3,730만원을 지급받았습니다.

정액형 후유장해 담보는 여러 보험에서 각각 지급요건을 충족하면 중복으로 청구할 수 있습니다.

오래전에 가입한 종신보험과 연금보험에도 재해장해 또는 상해후유장해 담보가 포함되어 있을 수 있으므로 전체 계약을 조회해야 합니다.

최종 보험금은 담보별로 합산해야 합니다

같은 보험회사 안에서도 주계약과 특별약관, 생활지원금 담보에서 각각 보험금이 지급될 수 있습니다.

보험사의 대표 지급액만 확인하면 추가담보의 보험금이 누락될 수 있습니다.

보험계약별 가입금액과 장해지급률, 지급기간을 대조하여 전체 보험금을 합산해야 합니다.

전태진 대표 손해사정사

더플러스 손해사정