TM 가입 갑상선 유두암 림프절 전이 — 원발암 기준 분류 특약 적용 거부 후 일반암 진단비 5,000만 원 전액 지급

텔레마케팅(TM)으로 가입한 암보험에서 갑상선 유두암(C73) 및 목 림프절 전이(C77)를 진단받은 52세 남성 의뢰인이 일반암 진단비 5,000만 원을 청구하였으나, 보험사가 원발암 기준 분류 특약을 근거로 소액암 보험금만 지급한 사례입니다.

TM 녹취록 분석 결과 계약 체결 시 원발암 기준 분류 특약에 대한 설명이 전혀 이루어지지 않았고, 상품설명서에도 해당 특약이 기재되지 않았음을 확인하였습니다. 대법원 판례 및 부산지방법원 2020가단306316 판결에 따라 설명의무를 위반한 약관 조항은 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 법적 근거를 제시하였습니다. 또한 약관상 갑상선암이 암 정의에서 제외된 점을 근거로 원발암 기준 분류 특약의 적용 대상에 해당하지 않는다는 작성자 불이익 원칙을 적용하고, C73과 C77 각 코드에 대한 개별 보험금 지급 근거를 손해사정서에 명시하였습니다.

최종적으로 소송 없이 일반암 진단비 5,000만 원 전액 지급이 확정되었습니다.