급성심근경색증 돌연사 — 진단 검사 미시행 이유로 치료보험금 전액 부지급 후 8,000만 원 지급

50대 남성이 흉통 호소 후 급성 심정지로 사망하였고, 유족이 급성심근경색증 치료보험금 8,000만 원을 청구하였으나 보험사로부터 전액 부지급 통보를 받은 사례입니다.

보험사는 심전도상 ST 분절 상승 미확인, 트로포닌·CK-MB 등 심장효소 검사 미시행, 관상동맥조영술·심장초음파 등 영상검사 미시행을 이유로 지급을 거절하였습니다.

약관을 면밀히 검토한 결과 "피보험자가 사망하여 기준 검사를 진단의 기초로 할 수 없는 경우 문서화된 기록을 진단 확정의 기초로 할 수 있다"는 예외 조항을 확인하였습니다. 119 출동 기록지상 전형적인 흉통 후 급성 심정지 경과, 응급실 의무기록상 PEA(무맥성 전기활동) 리듬 소견, 아미오다론·에피네프린 투여 기록 등을 종합하여 임상적 근거를 구성하였습니다. 전문 의료자문을 통해 제3형 급성심근경색증 진단 및 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction(2018) 기준 부합을 공식 확인받아 손해사정서를 제출하였습니다.

최종적으로 보험사는 급성심근경색증 치료보험금 8,000만 원 전액을 지급하였습니다.