전문 손해사정사가 해결한 실제 사례를 확인하세요
89건
질병
기타피부암 진단비 지급 건 수임하여 일반암 진단비 지급
[사건개요] 피보험자는 성기 주변의 홍반성 병변에 대하여 조직검사 시행, Extramammary Pajet disease (유방외 파제트 병) C44.9 진단을 받음. [손해사정의견] Extramammary Paje...
윤정아손해사정사· 조회 178· 06.15
질병
의료자문 요청거부로 보험금 면책 -> 손해사정 업무 위임 -> 의료자문 실시 -> 수술비 지급으로 사고 종결
■ 사건 개요 30대 남성 갑상선결절 진단 이후 고주파절제술(RFA)을 시행한 사례입니다. 수술 이후 가입 중인 보험사에 수술비 및 실손보험금을 청구하였으나, 4곳 이상의 보험사에서 보험금 지급이 보류된 상태였으며,...
신기원손해사정사· 조회 167· 06.08질병
일반암 부지급 → 진단비·수술비 5,500만 원 지급
대장내시경 중 직장 종양이 발견되어 점막하 절제술 후 조직 검사에서 고분화 선암종(well differentiated adenocarcinoma), 점막 고유층(lamina propria) 침윤이 확인된 의뢰인이 일...
진현제손해사정사· 조회 166· 05.27질병
외상성 출혈 면책 → 뇌졸중·뇌혈관질환 진단비 지급
사지 위약감과 어눌한 언어 증상으로 응급실에 내원하여 Brain CT상 대뇌낫의 급성 경막하출혈과 우측 전두엽 지주막하출혈이 확인되고, 주치의로부터 비외상성 경막하출혈 및 상세불명의 거미막하출혈로 최종 진단받은 의뢰...
진현제손해사정사· 조회 164· 05.27질병
일반암 진단비 부지급 → 5,000만 원 전액 지급
텔레마케팅(TM)으로 가입한 암보험에서 갑상선 유두암(C73) 및 목 림프절 전이(C77)를 진단받은 52세 남성 의뢰인이 일반암 진단비 5,000만 원을 청구하였으나, 보험사가 원발암 기준 분류 특약을 근거로 소액...
진현제손해사정사· 조회 162· 05.27질병
부담보 기간 경과 후 청구 거절 및 전 기간 면책 주장 → 약관 해석·의무기록 시계열 분석으로 지급 인정
사례 개요 2017년 우측 무릎 5년 부담보 조건으로 보험에 가입한 의뢰인이 2023년 우측 무릎 연골 손상으로 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 지급 거절을 받아 본 법인에 의뢰하였습니다. 또한 척추 전 기간 면...
진현제손해사정사· 조회 157· 04.27질병
의료자문 면책 -> 손해사정 업무 위임 -> 입원실손보험금 지급으로 사고 종결
■ 사건 개요 20대 여성, 자궁근종 진단 후 로봇수술을 시행한 사례입니다. 수술 이후 실손보험금을 청구하였으나, 보험회사 요청으로 의료자문 절차가 진행되었고, 이후 로봇수술의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 보험...
신기원손해사정사· 조회 156· 06.08질병
CI 중대한 암 부지급 → 보험금 지급·납입면제 확정
신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor, NET) 진단을 받은 의뢰인이 CI보험 중대한 암 보험금을 청구하였으나, 보험사가 제3의료기관 병리과 의료감정 결과를 근거로 "경계성종양에 해당하여 중대한 암에 ...
진현제손해사정사· 조회 151· 05.27질병
중대한 암 악성흑색종 면책사유에 해당 -> 치료경과 상 병변이 상당히 중대하다는 진료기록 확인 -> CI보험금 지급으로 사고 종결
■ 사건 개요 피부의 악성 흑색종 진단을 받은 40대 환자 가족이 CI보험 관련 상담 이후 손해사정 업무를 의뢰한 사례입니다. 보험회사에서는 병변 크기가 약관상 기준인 1.5cm 이하에 해당한다는 사유로 CI보험금 ...
신기원손해사정사· 조회 150· 06.09질병
입원적정성에 대한 판례, 분쟁사례 및 관련법규와 약관 해석 등 제 3의 동시감정 등을 통해 보상받음.
1. 사고내용 요로 폐색을 동반한 전립선증식증, 신경성 방광의 기능장애로 이식형결찰사을 이용한 전립선결찰술을 시행받고 1일 입원치료후 입원의료비를 청구함. 2. 쟁점사항 요즘 백내장수술 등 입원치료 후 입원의료비 청...
이정화손해사정사· 조회 144· 07.08질병
WHO 2등급 뇌종양의 '임상적 악성' 및 '분자생물학적 변이'를 입증하여, 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 진단비 100% 지급
1. 사건 개요 세계보건기구(WHO) 분류상 2등급인 '다형성 황색성상세포종(PXA)' 진단을 받은 의뢰인이 보험사로부터 "저등급 종양으로 악성에 해당하지 않는다"는 근거로 암 진단비의 일부(경계성종양)만 지급받거나...
진현제손해사정사· 조회 137· 05.12질병
원발암 기준 소액암 분류 → 일반암 진단비 지급
림프절 전이성 갑상선 유두암(C77) 진단 후 갑상선전절제술 및 경부림프절 곽청술을 받은 의뢰인이 일반암 진단비를 청구하였으나, 보험사가 원발암 기준 특약을 근거로 "전이암은 최초 발생 부위인 갑상선암(C73) 기준...
진현제손해사정사· 조회 130· 05.27질병
D39.1 경계성종양 소액암 기준 500만 원 지급 통보 → 손해사정 개입으로 일반암 진단비 5,000만 원 전액 지급 완료
사례 개요 난소 신생물로 수술을 마친 의뢰인이 보험사로부터 "난소의 행동양식 불명 신생물(D39.1) 경계성종양에 해당하므로 일반암의 10%만 지급된다"는 통보를 받아 본 법인에 의뢰하였습니다. 가입 금액 5,000...
진현제손해사정사· 조회 127· 04.27질병
진단비 전액 지급 완료
- 사례 종합 건강 검진에서 대뇌동맥의 협착을 진단 받아 보험회사에 진단비 청구하였으나, 협착률이 미미하다며 보험금 지급을 거절한 사례 - 쟁점 약관해석의 원칙 법원 판례 금융감독원 분쟁 사례 - 해결 진단비 전액 ...
최항택손해사정사· 조회 123· 03.03질병
보험금 지급
암진단비 지급을 위해 추가서류와 손해사정서 제출하여 납입면제와 암진단비를 지급 받았습니다.
오하연손해사정사· 조회 121· 04.17질병
직장 유암종(D37.5), 일반암 진단비 100% 전액 수령
50대 남성 의뢰인은 건강검진 과정에서 직장 유암종을 제거한 후 D37.5 진단을 받았으며, 보험사로부터 일반암이 아닌 소액암으로 분류되어 가입금액의 10%만 지급하겠다는 통보를 받았습니다. 손해사정사 윤태용은 영문...
윤태용손해사정사· 조회 113· 06.23질병
소액암 일부 지급 → 일반암 진단비 전액 지급
위장관기질종양(Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST) 진단을 받고 일반암 보험금을 청구한 의뢰인이 보험사로부터 경계성종양(D37 코드)으로 분류되어 소액암 진단비만 지급받은 사례입니다. ...
진현제손해사정사· 조회 109· 05.27질병
뇌혈관진단비 2,000만원 전액 수령
1. 사례의 경우 피보험자는 건강검진에서 뇌혈관 협착이 조금 있다는 소견을 받고 의료진에게 진단서를 발행 받고 청구하였으나 보험회사는 협착률이 미미하다는 이유로 보험금 지급을 거절한 사례 2. 보험금 지급 책임 근거...
최항택손해사정사· 조회 107· 05.18
질병
위암으로 보험금 전액 수령함.
1. 사고내용 상세불명의 위의 악성 신생물(C16.9)과 위의 제자리암종(D00.2)이 동시에 있어서 한 곳의 보험사에서만 위암 진단비를 받고, 나머지 보험사에서는 제자리암 진단비를 받음. 2. 쟁점사항 제자리암으로...
이정화손해사정사· 조회 102· 07.08질병
보험금지급
급성심근경색 추정으로 사망 하신분입니다. 약괸에서 정한 검사 기준이 없다고 면책을 주장하는 보험사에 대응 하여 이미 사망 하셨고 부검을 하지 않았다는 이유로 면책을 주장 하는 보험사 입니다. 의뢰인 유족의 입장에서 ...
신연아손해사정사· 조회 101· 04.19질병
보험금지급
갑상선암 C73 진단 과 함께 C77 진단 받으셨는데 소액암으로만 받으신 분이라면 문의주세요 !
신연아손해사정사· 조회 97· 04.19질병
제자리암 소액 지급 → 일반암 진단비·수술비 전액 지급
방광의 제자리암종(D09, non-invasive papillary urothelial carcinoma high grade)을 진단받은 의뢰인이 보험사로부터 제자리암(소액암)으로 분류되어 일반암 진단비 지급을 거절...
진현제손해사정사· 조회 96· 05.27질병
보험금 지급 완료되었습니다
보험금 지급 완료되었습니다
정아영손해사정사· 조회 95· 06.12질병
보험금 2,000만원 수령
2025년 11월, 의뢰인은 뇌졸중 진단을 받았음에도 불구하고 보험사로부터 진단코드 불일치를 사유로 보험금 지급을 거절당하는 상황에 처했습니다. 통상적으로 이러한 경우 피보험자는 의학적·약관적 해석의 한계로 인해 대...
임은지손해사정사· 조회 90· 03.27
보상히어로