'협착률이 미미해요' 경동맥의 폐쇄 및 협착 i65.2 진단비 해결 사례

1. 사례의 경우

피보험자는 건강검진에서 뇌혈관 협착이 조금 있다는 소견을 받고

의료진에게 진단서를 발행 받고 청구하였으나 보험회사는 협착률이 미미하다는 이유로

보험금 지급을 거절한 사례

2. 보험금 지급 책임 근거

가. MRA 검사 결과

피보험자는 2025년 12월 1일 MRA 촬영을 하였고 Left proximal ICA stenosis-focal 판독이 확인.

나. 금융분쟁조정위원회 조정결정서 근거

‘조정번호 제2015-12호 ‘다’에 (2)쟁점에 대한 검토‘란을 보면 해당 보험 약관은 뇌졸중 진단에 있어 병의 경중이나 치료 여부에 따라 보험금 지급 여부를 달리 정한 바 없다고 검토하며 보험회사의 보험금 지급책임이 발생한다고 조정결정.

다. 유사 판례 근거

서울중앙지법 2019.4.5선고 2017나72449 상급심 판결을 보면 MRI촬영 결과 뇌경생 및 경동맥 협착증이 확실하다면 추가적인 혈관 검사가 반드시 필요한 것은 아니라고 하였으며 원심 판결을 취소하고 보험금 지급하라는 판결.

3. 결론

보험회사에서 손해사정법인해율의 의견서를 수용하고 보험금 지급 책임 인정 지연이자까지 모두 보험수익자에게 지급.