해결사례

질병

급성 백혈병 사망 사례

암 보험금 및 사망보험금 지급

해당 사례는 갑작스런 고열로 급성백혈병 및 뇌출혈 진단을 받고, 의뢰되었습니다. 단기간내 사망으로 정밀검사 결과가 사망 이후 보고되었고, 뇌출혈의 발병원인과 확정진단 여부가 쟁점이 되었습니다. 또한, 과거병력 유무의...

김성하손해사정사· 조회 88· 05.20

질병

양쪽 난소 절제, 질병후유장해보험금 청구후 지급거절 성공사례

피보험자는 양쪽 난소의 낭종제거를 위해 양쪽 난소 절제술을 시행받고 보험금을 청구하였으나 양쪽 난소의 병변이 다르다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다

해당 사안은 양쪽 난소의 조직검사결과상 낭종의 병변이 다르다며 동일한 질병에 해당하지 않는다는 이유로 질병후유장해보험금 지급을 거절한 사안입니다 수임후, 해당 보험의 약관 확인을 통해서 동일한질병에 정의를 판단하고 ...

송신희손해사정사· 조회 88· 08.14

질병

CIN II HSIL 제자리암 면책 손해사정 업무 위임후 제자리암 진단비 지급 사례

CIN 2 제자리암 면책 -> 손해사정 업무 위임 -> 국제종양분류 상 HSIL 제자리암 확인 -> 제자리암 진단비 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요 20대 여성 의뢰인이 자궁경부 CIN II 진단 이후 보험회사에 제자리암 진단비를 청구한 사례입니다. 보험회사에서는 해당 병변이 약관상 제자리암에 해당하지 않는다는 사유로 면책 검토를 진행하고 있었으며...

신기원손해사정사· 조회 87· 06.09

질병

CI 보험 비근침윤성방광암

보험금지급

비근침윤성방광암으로 C67진단 받고 보험금 청구 했지만 중대한 암 아니라고 면책 받고 문의 주신 분입니다. 중대한 암에 대한 최근 판례와 KCD 분류등을 근거로 주장하여 보험금 전액 지급 받았습니다. CI 보험이 중...

신연아손해사정사· 조회 85· 04.19

질병

돌연사 사건 심근경색 진단비 수령

심근경색 진단비 지급

1. 사고 내용 피보험자 故ㅇㅇㅇ이 자택 앞에서 흡연 후, 자녀와 달리기를하다가 넘어짐. 이후, 벤치에서 휴식을 취하고 귀가하던중에 엘리베이터안에서 의식을 잃고 쓰러져 119 통해 응급실 내원하여 치료 받던 중 사망...

김광희손해사정사· 조회 83· 06.08

질병

뇌졸중 진단 적정성 여부 추가심사 건 손해사정 사례

의료자문 요청 거부로 부지급 -> 담당교수 소견 및 의무기록과 영상검사 상 병변 확인 -> 의료자문 -> 뇌졸중진단 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요 50대 남성 의뢰인이 상급종합병원에서 뇌졸중 진단을 받은 이후 보험회사에 뇌졸중진단비를 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 진단 적정성 여부에 대하여 추가 심사를 진행하며 보험금 지급을 보류하고 ...

신기원손해사정사· 조회 75· 06.09

질병

급성심근경색증 돌연사 — 진단 검사 미시행 이유로 치료보험금 전액 부지급 후 8,000만 원 지급

치료보험금 전액 부지급 → 8,000만 원 전액 지급

50대 남성이 흉통 호소 후 급성 심정지로 사망하였고, 유족이 급성심근경색증 치료보험금 8,000만 원을 청구하였으나 보험사로부터 전액 부지급 통보를 받은 사례입니다. 보험사는 심전도상 ST 분절 상승 미확인, 트로...

진현제손해사정사· 조회 75· 05.27

질병

소비자 선임권 고지의무위반 및 암 진단 적정성 보상사례

고지의무 소비자 선임권 보상 사

안녕하세요. 보험연구 최연구 손해사정사 입니다. 보험 가입 후 3년 이내에 암 진단을 받으면 보험사는 고지의무 위반 여부 등을 확인하기 위해 '현장 조사'를 진행하곤 합니다. 이번 사례 역시 가입 13개월 차에 대장...

최연구손해사정사· 조회 72· 06.11

질병

폐암(C34) 진단 후 제자리암(D02.2) 소액암으로 격하 지급 → 병리 결과 입체 분석으로 일반암 보험금 추가 지급 성공 사례

C34 폐암 진단 후 보험사 의료자문으로 D02.2 제자리암 격하 소액 지급 → 손해사정 개입으로 일반암 보험금 차액 전액 추가 지급 완료

사례 개요 건강검진 중 폐 종양이 발견되어 주치의로부터 C34(폐암) 코드가 기재된 진단서를 발급받은 의뢰인이 보험금을 청구하였으나, 보험사 측 의료자문 결과 "조직검사상 제자리암(D02.2)에 해당한다"는 이유로 ...

진현제손해사정사· 조회 69· 04.27

질병

균상식육종 두 차례 부지급 후 CI 중대한 암 진단비 및 일반 암 진단비 전액 지급

CI·일반 암 진단비 2회 부지급 → 전액 지급

균상식육종(Mycosis Fungoides, C84.0) 진단을 받은 의뢰인이 CI보험 중대한 암 진단비 및 일반 암 진단비를 청구했으나 두 차례 부지급 결정을 받은 사례입니다. 보험사는 "침윤 파괴적 증식이 증명되...

진현제손해사정사· 조회 69· 05.27

질병

협심증 심근경색증 진단비 지급 사례

급성심근경색증 진단비 지급

[사건개요] 피보험자는 협심증 진단을 받고 관상동맥우회술 시행함. 심근경색증 진단비만 가입하고 있어 급성심근경색증 진단비 지급 검토 요청받음. [손해사정의견] 의무기록 검토 결과 관상동맥 조영술에서 여러 혈관 중 하...

윤정아손해사정사· 조회 67· 06.15

질병

잠재성 악성 평활근 종양 경계성종양 진단비 지급 사례

의료자문 거부로 보험금 지급 보류 -> 표준질병사인분류 및 조직검사결과 값 확인 -> 경계성종양 진단비 지급으로 사고종결

■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 잠재성 평활근 종양 진단 이후 경계성종양 질병코드로 보험금을 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 의료자문 요청 이후 보험금 지급을 거부하고 있었으며, 이후 손해사정 업무 위임...

신기원손해사정사· 조회 67· 06.09

질병

허혈성심혈관진단금

보험금지급

간편보험 가입 하셨고 i25 진단 받았는데 보험가입전 진단 확정이라고 상법 644조를 이유로 면책 받고 문의 주셨습니다. 의학적인 근거와 상법을 근거로 보험금 전액 지급 받으셨습니다. 허혈성진단금 관련 면책 받으셨다...

신연아손해사정사· 조회 67· 04.19

질병

간편보험 알릴의무 위반 이유로 암 진단비 부지급 → 손해사정으로 3,000만 원 지급

암 진단비 부지급 → 3,000만 원 전액 지급

2020년 10월 유병자형 간편보험에 가입한 의뢰인이 2023년 5월 간세포암을 진단받고 보험금을 청구하였으나, 보험사로부터 "가입 이전 건강검진에서 간 관련 질환이 확인되어 보험기간 중 사고에 해당하지 않는다"는 ...

진현제손해사정사· 조회 66· 05.27

질병

갑상선암 림프전이된 경우 일반암 손해사정 사례

소액암진단비 지급 -> 손해사정 업무 위임 -> 일반암 지급으로 사고 종결

■갑상선암 림프전이, 일반암으로 인정된 사례 50대 남성남성의 갑상선암 림프전이 사례로, 일부 보험사는 원발부위 기준을 적용해 소액암 지급을 주장한 상황에 문의를 주셨습니다. 계약 당시 해당 조항에 대하여 전혀 모르...

신기원손해사정사· 조회 65· 05.11

질병

관상동맥질환 허혈심장질환 6개월 이상 보류중이던 사례

진단비 지급 보류 및 의료자문 요청 -> 손해사정 업무 위임 -> 허혈심장질환 진단비 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요 50대 여성, 지속적인 흉부 불편감 및 관상동맥질환 의심 소견으로 지역병원에서 CT 검사를 시행한 사례입니다. 검사 결과 협착률 50% 미만의 중등도 관상동맥질환 소견이 확인되었으며, 이후 보험금 청구...

신기원손해사정사· 조회 62· 06.08

질병

난소의 경계성종양 일반암 지급 사례

난소의 경계성종양 질병코드로 경계성종양 진단비만 지급 -> 표준질병사인분류 확인 -> 일반암 보험금 차액 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요 난소의 경계성종양 진단 이후 보험회사에 보험금을 청구한 사례입니다. 보험회사에서는 난소의 경계성종양 질병코드를 근거로 경계성종양 진단비만 지급한 상태였으며, 이후 추가 검토를 위하여 온라인 상담 이후 ...

신기원손해사정사· 조회 58· 06.09

질병

CD30 양성 혈액종양 일반암 손해사정 사례

일반암진단비 지급보류 -> 손해사정 업무 위임 -> 의료자문 -> 일반암 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요 2013년생 남아, 전신 피부에 반복적으로 발생하는 구진성 병변으로 검사 진행 조직검사 결과 CD30 양성 림프증식질환(CD30+ LPD) 확인 해당 질환이 경계성종양(LyP)인지 악성신생물(pcALC...

신기원손해사정사· 조회 52· 05.11

질병

대뇌죽상경화증 주치의소견과 판독의 의견 일치 뇌혈관질환 진단비 사례

진단비 지급 보류 및 의료자문 요청 -> 손해사정 업무 위임 -> 의료자문 실시 -> 뇌혈관질환진단비 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요 50대 남성, 지속적인 두통 증상으로 종합병원에 내원하여 MRI 검사를 시행한 사례입니다. 검사 이후 즉시 대뇌죽상경화증 진단을 받았으며, 이후 가입 중인 보험사의 뇌혈관질환진단비를 청구하였습니다. ■...

신기원손해사정사· 조회 52· 06.08

질병

뇌수막종 양성 질병코드 였으나 경계성종양진단비 지급으로 사고 종결

양성질병코드로 면책 -> 손해사정 업무 위임 -> 경계성종양 진단비 지급으로 사고 종결

■ 사건 개요 50대 여성, 뇌수막종 진단 이후 개두술을 시행한 사례입니다. 수술 이후 조직검사 결과 양성종양 질병코드로 진단받았으며, 이후 가입 중인 보험사에 진단비를 청구하였으나 보험회사에서는 모두 면책 판단한 ...

신기원손해사정사· 조회 50· 06.08

질병

간경화 사망보험금, ‘음주력’만으로 면책할 수 있는가

사건 간경화로 사망한 피보험자에게 과거 음주력이 있었다는 이유로 보험금 면책 가능성이 제기된 사례였습니다. 쟁점 보험사 입장에서는 알코올성 간질환과의 관련성을 검토할 수 있었지만, 과거 장기간의 관련 치료력이 명확하...

김병주손해사정사· 조회 47· 08.12

질병

최근 백내장 실손보험 부지급 관련 사례

보험금 지급받음

최근 백내장 수술비 관련 분쟁이 다수 발생하고 있는 바, 수술의 필요성, 입원인지, 통원해서 수술해야 하는지 관련 최신 판례를 적용하고 관련 법률과 약관 해석으로 보험금 보상받음.

이정화손해사정사· 조회 41· 07.23

질병

'암의 치료를 직접목적으로' 보험사와 분쟁이 많이 발생하는데...

보험금 지급받음

1. 사고내용 폐암으로 수술후 요양병원의 입원일당, 수술비,요양비(간병비) 등 보험사에 청구함. 2. 쟁점내용 '암의 치료를 직접목적으로' 라는 약관 규정과 관련하여 보험사는 전체 입원일보다 적은 보험금을 지급하고 ...

이정화손해사정사· 조회 41· 07.23

질병

뇌혈관, 심혈관질환 진단비 관련 분쟁은?

보험금 지급

1. 뇌혈관질환 진단비와 관련하여 뇌출혈,뇌졸중,뇌혈관질환 중 어느 질병과 코드를 적용하고 보상받을 수 있는지 최근 사례가 급증하고 있습니다. 2. 심혈관질환 진단비도 약관에 따른 진단 확정 여부? 관상동맥조영술(C...

이정화손해사정사· 조회 37· 07.23